martes 11/5/21

Deshabituación tabáquica

El tabaquismo es la primera causa de muerte evitable en el mundo desarrollado. En el caso de España es responsable de más de 50.000 muertes
TABACO

El tabaquismo es la primera causa de muerte evitable en el mundo desarrollado. En el caso de España (1) es responsable de más de 50.000 muertes y además es considerado por la OMS como una enfermedad (2). Se trata de una adicción crónica que produce dependencia física, psicológica y social. En España el 24,0 por ciento de la población de 15 y más años afirma que fuma a diario; el 3,1 por ciento es fumador ocasional; el 19,6 por ciento se declara exfumador y el 53,5 por ciento nunca ha fumado. El porcentaje de fumadores es del 27,9 por ciento en hombres y del 20,2 por ciento en mujeres (3).

Entre las enfermedades asociadas al consumo de tabaco cabe mencionar las enfermedades respiratorias y del pulmón (bronquitis crónica, EPOC, enfisema y asma), el cáncer (de pulmón, cavidad oral, laringe, esófago, vejiga, páncreas, riñón, cérvix), las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, infarto de miocardio) y otras como la osteoporosis, el envejecimiento de la piel y trastornos bucodentales, entre otras.

Los compuestos tóxicos del tabaco engloban desde nicotina, alquitrán, CO y hasta otras 4500 sustancias. La nicotina es la responsable de la adicción y síndrome de abstinencia, pues activa los sistemas cerebrales de recompensa relacionados con experiencias placenteras y su ausencia en el fumador activa los sistemas cerebrales de castigo, provocando mucha ansiedad.

El humo ambiental del tabaco (HAT), combinación de la exhalación de humo por el fumador tras inhalar tabaco (humo de primera mano) y el humo producido por la combustión del cigarrillo, conforman el conocido humo de segunda mano, del que se conocen bien los efectos negativos en la población. El humo de tercera mano se refiere a las sustancias tóxicas suspendidas en el humo del tabaco y que se adhieren, posteriormente, a varias superficies, pudiendo permanecer en estas hasta seis meses tras dejar de fumar y reaccionar con oxidantes ambientales, lo que aumenta su toxicidad al producirse nitrosaminas. El proceso de dejar de fumar implica un gran esfuerzo, motivación y compromiso por parte del fumador y su entorno. Contar con el seguimiento y apoyo de un profesional sanitario que acompañe al paciente en el proceso mejora la eficacia de la deshabituación. La farmacia comunitaria es un centro sanitario cercano y accesible ideal para los programas de deshabituación tabáquica (4).

Es un proceso que pasa por varias etapas, según el modelo de Prochazka y DiClemente (Figura 1), que es cíclico, es decir, en la deshabituación tabáquica se pasa de una etapa a la siguiente sin saltarse ninguna, y ya es un éxito progresar de una a la otra, y no solo el hecho de dejar de fumar.

Precontemplación. Durante esta etapa, el fumador no se plantea modificar su conducta, ya que no es consciente (o lo es en un grado mínimo) de que fumar represente un problema. No tiene la intención de dejar de fumar en un corto plazo de tiempo (al menos en los próximos 6 meses).

Contemplación. El fumador empieza a considerar su conducta como un problema. Los contempladores son conscientes ya de las consecuencias negativas de su hábito y se plantean seriamente dejar el tabaco (en un plazo de tiempo no superior a 6 meses).

Preparación para la acción. Se trata de un estadio que combina criterios intencionales y conductuales. En esta etapa, el fumador toma la decisión de dejar de fumar, es decir, pasa de la intención a la acción.

Acción. En el estadio de acción, el fumador cambia su conducta, deja de fumar y se mantiene sin consumir como mínimo 24 horas. Durante los primeros tres meses existe mayor riesgo de recaída. Por lo general, el estadio de acción acostumbra a ser un período que se caracteriza por etapas alternantes de consumo y abstinencia.

Mantenimiento. El exfumador entra en el estadio de mantenimiento cuando lleva seis meses sin fumar. En este período, el individuo intenta conservar y consolidar los logros alcanzados en el estadio de acción y prevenir una posible recaída. De entrada, la recaída en esta etapa suele ser menos frecuente que en la anterior, ya que el exfumador ha tenido la posibilidad de adquirir experiencia y aprender las estrategias necesarias para manejarse con las tentaciones.

Finalización. Si el exfumador no recae, llega al último estadio del proceso cuando lleva aproximadamente cinco años abstinente. Esta etapa implica la total extinción de la conducta de fumar y que el mantenimiento del nuevo patrón conductual no suponga ningún esfuerzo significativo por parte del exfumador.

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El farmacéutico debe detectar a los fumadores aprovechando cualquier consulta. La “intervención breve” (o consejo breve) ha de ser necesariamente corta, de 10-15’, incluyendo un mensaje directo, claro, entendible y personalizado, con los datos que nos aporte el propio paciente de su relación con el tabaquismo y su entorno, entregando material de información y ofrecer ayuda. Se debe plantear en positivo e indicar que no debe preocuparse si lo ha intentado varias veces, porque cuantas más veces lo intente hay más posibilidad de éxito. Dicha intervención breve debe llevarse a cabo con suficiente confidencialidad, en la zona de atención personalizada (ZAP). Si el paciente contesta que quiere dejar de fumar a corto plazo, se encuentra preparado para la fase de acción. En este momento se le debería citar para plantearle las diferentes opciones de tratamiento, informar sobre los síntomas del síndrome de abstinencia, resolverle dudas y entrenarle en determinadas estrategias y procedimientos para hacer frente a situaciones de riesgo que hagan que vuelva a fumar. En la primera entrevista se debe recoger una serie de datos, como la exploración e historia tabáquica y la realización de diferentes tipos de test para conocer su grado de motivación y dependencia. Además, se pueden tomar algunos parámetros, como son el índice de masa corporal y la presión arterial (Figura 2).

Test de Richmond: permite valorar el grado de motivación para dejar de fumar y clasificar la misma en dependencia baja, media y alta dependencia de la nicotina (>7: motivación alta; 6-4: motivación media; <4: motivación baja).

Test de Fagerström: es un test cuantitativo de dependencia física (una escala del 0 [dependencia baja] al 10 [dependencia alta]). Permite valorar el patrón de consumo y la urgencia de consumo tras la abstinencia nocturna.

Nº paquetes año: este índice incluye el número de cigarrillos fumados diariamente, el tiempo durante el que se ha fumado y una estimación de la cantidad total de tabaco consumido. Se calcula mediante la fórmula: (número de cigarrillos fumados al día) × (número de años de consumo) /20. Si dicho índice es mayor o igual a 15 es indicativo de mayor riesgo de enfermedades relacionadas con el tabaco.

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Si disponemos de cooxímetro o peak flow podremos, además en esta primera entrevista, recabar datos sobre su función respiratoria y ver cómo evolucionan en las entrevistas sucesivas, viendo así el paciente la mejoría que representa dejar de fumar de una manera muy visual e ilustrativa. Dicha técnica mide los niveles de monóxido de carbono (CO) en el aire espirado en el individuo (CO <5: no fumador; 5-10: fumador ocasional; >10: fumador habitual).

El tratamiento farmacológico específicamente indicado en las terapias de deshabituación tabáquica se basa actualmente en sustituir la nicotina del tabaco por una administración decreciente de nicotina en forma de medicamento (terapia sustitutiva de nicotina, TSN), emular los efectos placenteros de la nicotina sobre el sistema de “recompensa” cerebral mediante la administración de determinados fármacos de corte antidepresivo (bupropión) o reducir los efectos psicológicos de la nicotina, mediante un antagonismo parcial (vareniclina). En la terapia sustitutiva de nicotina existen diferentes formatos que se elegirán en función de preferencia y experiencia previa del paciente, necesidades (cantidad de dosis), etc. Es muy importante destacar que, en cualquier forma de administración de nicotina, debemos advertir al paciente de que no ingiera alimentos o bebidas inmediatamente después de haberlas usado, ya que podría provocar la ingesta de la nicotina produciendo la aparición de efectos secundarios. El consumo de alimentos o bebidas ácidas disminuirán su absorción, ya que requieren un medio alcalino.

Es muy importante explicar al paciente que el efecto del uso de parche no es inmediato, se necesitan de dos a cuatro horas para alcanzar niveles terapéuticos, con la finalidad de evitar recaídas. Los parches se deben retirar cada día siempre a la misma hora. No deben colocarse en zonas grasas en las que la absorción es muy errática. El espray de nicotina es útil para controlar de forma rápida y eficaz los diferentes síntomas del síndrome de abstinencia y el craving o deseo de fumar. Las pautas de reducción recomendadas varían según los autores, aunque la más aceptada es empezar por las dosis máximas y mantener la terapia cuatro semanas y cada cuatro semanas ir reduciendo a la dosificación inferior. En algunos casos, por ejemplo, en alta dependencia se puede prolongar la duración de las fases de manera que la deshabituación sea menos molesta y traumática.

En el caso del tratamiento con vareniclina es importante tener en cuenta que se producen por lo general pocos efectos secundarios, entre los más habituales: las náuseas, que se solucionan en la mayoría de los casos tomando la pastilla con alimento, y si aparece insomnio se puede adelantar la toma de la pastilla a primera hora de la tarde.

Si el paciente ya ha sido tratado y dejó de fumar exitosamente, es lógico que valoremos seriamente la posibilidad de utilizar el mismo tratamiento. Si hablamos de un paciente preocupado por la ganancia de peso, valoraríamos la posibilidad de realizar un tratamiento conjunto de vareniclina, bupropión o TSN oral. En cualquier caso, la dieta y el ejercicio físico siempre se deben aconsejar. Si nuestro paciente no está preocupado por la ganancia de peso, el uso de vareniclina sería el tratamiento de elección.

En caso de embarazo debemos recomendar siempre el abandono del tabaco sin terapia sustitutiva de nicotina, solo recomendar su uso en caso de mucha dependencia durante el menor tiempo posible, además de un control y seguimiento muy individualizado y especializado. En casos más concretos, como la cardiopatía isquémica, existen estudios de alta eficacia y seguridad de la vareniclina para estos casos, por ello sería este el tratamiento de elección, pero siempre bajo control médico. En pacientes con algún tipo de trastorno psicótico se pueden utilizar varenicilina, TSN combinados o por separado, a veces siendo necesario altas dosis o tratamientos prolongados. El bupropión está contraindicado en caso de bulimia o anorexia, trastorno bipolar, dependencia de alcohol y tratamiento con anticonvulsivantes. Estos son algunos casos generales de elección de tratamiento, pero debemos valorar otros factores como la medicación actual del paciente para evitar posibles interacciones.

Las consultas de seguimiento tienen que ser en la medida de lo posible programadas, al principio semanales, y luego, cada 15 días aproximadamente. Se deben registrar parámetros como la presión sanguínea, mediciones de peso. Es especialmente importante para evaluar si existen efectos adversos al tratamiento, ajuste de dicha medicación si fuera necesario, el establecimiento de estrategias de prevención de recaídas y potenciar la motivación del paciente.

Ante situaciones de riesgo, el farmacéutico debe ofrecer consejos y estrategias de prevención de recaídas como: evitar dichas situaciones, abandonar lugares o eventos donde se detecte un riesgo evidente además de las fantasías de control; recordar al paciente los beneficios obtenidos también ayuda a reforzar la idea de seguir con el tratamiento, relajación y reflexión ante una situación límite, realizar alguna actividad física y buscar apoyo en gente de confianza.

Bibliografía

1.      Datos del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT).
2.      Datos sobre la epidemia del tabaquismo y el control mundial del tabaco. Versión online: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/tobacco.
3.      Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Nacional de Salud. 2011-2012. Disponible en http: //www.ine.es/prensa/np770.pdf.
4.      Barbero González JA, Quintas Rodríguez AM y Camacho JE. Deshabituación tabáquica desde la farmacia comunitaria. Atención primaria. Vol. 26. Núm. 10. Diciembre 2000.
5.      Gallardo Doménech MA, Grasa Lambea MA, Beni Ruiz D, Esteban herrera A. Intervención en tabaquismo desde atención primaria. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios. Julio 2006.