sábado 28/11/20

Diabetes desde la farmacia comunitaria

Se habla de ella como la epidemia del siglo XXI

La Diabetes Mellitus es una patología crónica con alta prevalencia y con un abordaje terapéutico complejo. Está reconocida como un problema sanitario grave y se habla de ella como la epidemia del siglo XXI. 

El pronóstico del paciente diabético depende del grado de control de su enfermedad ya que hay una clara relación entre los niveles de glucosa en sangre que presente y la aparición de las complicaciones asociadas a la diabetes:

   Cerebro Isquemia cerebral
   Ojos Retinopatía diabética
   Corazón Cardiopatía isquémica
   Riñones Nefropatía diabética
   Pies Pie diabético

El control de la diabetes es complicado porque, además de evitar la aparición de estas complicaciones, nuestros pacientes pueden presentan factores que dificulten su control:

• Son polimedicados ya que la diabetes se acompaña de otros factores de riesgo cardiovascular como el tabaco, el colesterol, los triglicéridos o la hipertensión. 
• Presentan comorbilidades asociadas al grupo de edad en el que se encuentren.
• Necesitan múltiples controles periódicos.
• Necesitan constantes modificaciones en su estilo de vida y todos sabemos que es complicado cambiar hábitos, especialmente en la vida adulta, cuando ya se han interiorizado muchas rutinas. Así, muchas veces se conoce qué se tiene que hacer, pero no se sabe cómo ponerlo en práctica o aparecen resistencias al cambio.
• Para mejorar su diabetes, necesitan un aprendizaje continuo de  habilidades.

Viendo la cantidad de factores que tiene que tener en cuenta un diabético para conseguir un óptimo control glucémico, estoy convencido que la solución pasa por una actuación multidisciplinar de médicos, farmacéuticos, enfermeros, nutricionistas y psicólogos. Mientras llega ese momento, los farmacéuticos debemos dar un paso adelante, e involucrarnos en mejorar el control de la diabetes a través de:

• Conocimientos que mejoren la relación con su tratamiento (fármacos, alimentación saludable y ejercicio físico).
• Herramientas y habilidades en su manejo, que fomenten su autocuidado (autocontrol). 

Estos conocimientos deben ir acompañados de habilidades comunicativas (empatía, escucha activa, no juzgar, etc.) que generen confianza en nuestra actuación, porque el paciente diabético tiene que sentirse escuchado, entendido y apoyado en la gestión de su patología. 

Como la prevalencia en diabetes tipo 2 aumenta con la edad y cada vez somos más longevos, el número de ancianos diabéticos que nos visitan en la farmacia va creciendo día a día. Su tratamiento tiene algunas particularidades ya que:

• Presentan disminuidas o afectadas las funciones de sus principales órganos.
• Pueden presentar complicaciones y/o comorbilidades asociadas a su edad.
• Presentan un mayor riesgo de caídas, de depresión, y un posible deterioro cognitivo.
• Pueden tener problemas nutricionales que les modifiquen su composición corporal.
• Pueden ser dependientes y/o estar en situación de aislamiento social.
• Suelen ser polimedicados (riesgo de posibles interacciones farmacológicas). 

Actuando en diabetes en la farmacia comunitaria

Tenemos que incrementar conocimientos y proporcionar nuevas habilidades en cada uno de los tres pilares sobre los que se sustenta el control de la diabetes:

   Fármaco - Alimentación saludable -  Ejercicio físico

Paralelamente comprobamos si realizan revisiones y si saben cómo prevenir y actuar ante la aparición de las complicaciones agudas y graves de la diabetes.

Fármacos

Comprobaremos el conocimiento que se tiene acerca de la medicación y el grado de adherencia al tratamiento mediante la realización del servicio RUM (Revisión en el Uso de la Medicación) elaborado por SEFAC. (RUM es un servicio imprescindible para mejorar la adherencia a cualquier tratamiento). En base a los resultados obtenidos empezaremos a trabajar, solucionando dudas y/o errores sobre su uso, su eficacia y su seguridad.

En diabetes, la falta de adherencia al tratamiento farmacológico se debe al miedo:

• Miedo al aumento de peso (En DM2 se suele presentar sobrepeso u obesidad).
• Miedo a sufrir hipoglucemias y suma de miedo+resistencia a entrar en insulinización.

Ventajas de los nuevos antidiabéticos orales: prácticamente no producen hipoglucemias y sobre el peso tienen un efecto neutro. Algunos incluso lo disminuyen.

Insulina

Para superar el miedo y la resistencia a la insulinización explicaremos la efectividad y la seguridad de los tratamientos farmacológicos, ampliando información acerca de:


1. Técnicas de inyección de la insulina y zonas recomendadas de inyección, en base a la variación de la velocidad de absorción entre zonas:

• Glúteos: en esta zona la insulina se absorbe más despacio. Por tanto, es el lugar recomendado para insulinas de acción lenta.
• Abdomen: como la insulina se absorbe más rápidamente, aquí se recomienda inyectar la insulina de acción rápida.

2. Rotar la zona de inyección para evitar la aparición de lipodistrofias ya que dificulta la absorción de la insulina, y se compromete la efectividad del tratamiento. 

3. Conservación de la temperatura hasta su uso y durante los 28 días siguientes.

4. Importancia del cambio de aguja tras cada uso y saber cómo purgar la pluma.

Si el médico introduce insulina en el anciano diabético suele ser la basal, porque el riesgo de sufrir hipoglucemias es menor que con una insulina prandial.

Como novedad en insulinas basales destaca la comercialización de Degludec 200. 

Ventajas:

• El volumen a inyectar es menor y se puede administrar de una vez hasta 160 UI.
• Es el primer y único sistema que permite administrar en incrementos de 2 en 2. Es importante recordárselo al paciente porque el resto de dispositivos administran de 1 en 1 a excepción de Humalog Junior KwikPen que administra de 0,5 en 0,5 unidades.

Sulfonilureas 

Tienen alto riesgo de producir hipoglucemias por ello en anciano diabético, buscando disminuir ese riesgo, los médicos están dejando de lado la Glimepirida y la Glibenclamida para prescribir la Glicazida en única toma en el desayuno por ser de liberación prolongada. 
Consejo: 

• Recordarles que si olvidan tomar la Glicazida por la mañana o antes de la comida ya nos las tomen después, porque hay un riesgo evidente de sufrir hipoglucemia nocturna.

Metformina 

Ventajas:

• Fármaco de primera elección en diabetes ya que no produce hipoglucemias y ayuda a bajar de peso (se debe principalmente a sus efectos secundarios).

Inconvenientes:

• Molestias gastrointestinales, diarreas, disminución del apetito y déficit de vitamina B12 (aspectos a tener en cuenta en paciente anciano).

Consejos:

• Si nuestro paciente nos refiere molestias gástricas con su uso, le recomendaremos su toma durante la comida y no antes. También puede fraccionar la dosis.
• Si continúan las molestias y sabemos que toma tres pastillas al día, le recomendaremos que vaya a su médico para que evalué disminuir la dosis a dos pastillas (pasar de 1700  mg  a 2550 mg al día, no produce apenas beneficio terapéutico y sin embargo si provoca un incremento de las molestias).
• Hay veces que los problemas digestivos no están relacionados con la Metformina sino con la presencia de lactosa como excipiente. Los problemas digestivos se acrecientan con la edad, dato a tener en cuenta en anciano diabético.

Pioglitazona

Se utiliza en diabéticos con hígado graso no alcohólico ya que aumenta la sensibilidad a la insulina de las células del hígado, del tejido adiposo y el musculo esquelético.
Aunque no produce hipoglucemias, tiene un gran inconveniente y es que produce un aumento de peso por retención de líquidos, lo que puede agravar o precipitar una insuficiencia cardiaca. 

Desde el caso de la Rosiglitazona (se cesó su comercialización al comprobar que aumentaba un 40% el riesgo de infarto de miocardio) tanto la FDA como la AEM establecieron la obligatoriedad de realizar ensayos clínicos específicos para demostrar la seguridad cardiovascular de los nuevos antidiabéticos antes de su comercialización. 


I-SGLT-2 (Inhibidor selectivo y reversible del cotransportador renal
de sodio y glucosa 2)


Un diabético tiene aumentada la reabsorción de glucosa. Los i-SGLT-2 (glucosúricos) bajan la glucemia porque al disminuir esa reabsorción se elimina el exceso de glucosa (hiperglucemia) a través de la orina. Se usa sólo en diabéticos tipo 2 menores de 75 años.

Ventajas:

• Disminuye la presión arterial, la glucemia y el peso porque al eliminar glucosa se pierden calorias.
• No produce hipoglucemias.
• Disminuye la mortalidad cardiovascular.

Inconvenientes:

• Produce deplección de volumen: en ancianos hay riesgo de deshidratación.
• Canaglifozina: riesgo de fractura osea y amputaciones en dedos de pies.
• Infecciones genito urinarias.

Consejo: 

• Recordar siempre el posible riesgo de infecciones urinarias, porque son muy frecuentes. Te agradecerán entender el motivo cuando las sufran.


Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4  (i-DPP4)

Las gliptinas son bien toleradas en general y no producen apenas hipoglucemias ni aumento de peso. Son eficaces y seguros a corto y largo plazo también en ancianos diabéticos. 

Por estos motivos, si en el anciano diabético, con alimentación, ejercicio físico y metformina  no se consigue el control glucémico deseado, el médico le asocia una gliptina. Si tienen alterada la función renal les ajustará la dosis excepto en el caso de la Linagliptina. Veamos un ejemplo de cómo el médico ajusta la dosis de Sitagliptina según la función renal:

• Prescriben 100 mg cuando no hay alteración en la función renal. Si hay alteración, también se usa siempre que la filtración glomerular FG >45 ml/min. 
• Si la FG se encuentra entre 30 y 45 ml/min prescriben la dosis de 50 mg 
• Si la FG es menor de 30 ml/min se administra la dosis de 25 mg o se cambia de tratamiento según la situación del paciente.

La Vildagliptina, como no se metaboliza por el citocromo P450, presenta un menor riesgo de interacciones. Aspecto muy importante en anciano diabético por ser polimedicado.


aGLP-1 (agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1)

Ventajas: 

• No producen hipoglucemias, mejoran el control de peso y el control metabólico. 
• Como producen beneficios a nivel cardiovascular, si la Metformina resulta insuficiente, en pacientes con DM y ECV la mejor opción terapéutica es un aGLP-1 o un iSGLT-2. 
• Se inyectan semanalmente con o sin alimentos y a cualquier hora del día.

Inconvenientes:

• El efecto secundario más frecuente aparece al inicio del tratamiento: nauseas, vómitos o diarrea. No suelen ser graves y remiten después de la segunda dosis habitualmente.
Consejos:

• Comer porciones más pequeñas y cuando tengan sensación de saciedad que paren de comer. En cuanto al tipo de alimentación, deben evitar comidas grasas y los fritos. 
• Al igual que con las insulinas hay que preguntar al paciente si rota la zona de inyección y una curiosidad de la prescripción es que solo se realiza en personas obesas (IMC >30 kg/m).

Alimentación saludable

Dentro de este apartado es importante:

Pautas básicas de lo que es alimentación saludable, resaltando los alimentos que deben ser protagonistas habituales en cada comida. Ante la continua demanda de información acerca de los hidratos, les indicaremos en qué alimentos se encuentran y los beneficios que produce ingerir hidratos complejos frente a los hidratos sencillos.

Saber interpretar el etiquetado nutricional y las declaraciones nutricionales para que sepan, por ejemplo, diferenciar cuando hay azúcares añadidos en los alimentos.

Herramientas cualitativas y cuantitativas para controlar la cantidad de hidratos que ingieren en cada comida:

• Método del plato. Es más sencillo y menos especifico.
• Método del conteo de hidratos de carbono. Es más complejo pero más especifico. Si aprenden a contar los hidratos de carbono presentes en los alimentos, pueden intercambiar alimentos a la hora de comer sin modificar la dosis de insulina. También pueden ajustar la dosis de insulina según los alimentos que vaya a ingerir. 
• Método de la mano. Poco usado y muy inespecífico.   

Técnicas culinarias: En medio graso: Salteado. En medio acuoso: hervido. En aire: al horno.

Ventajas de la planificación y lista de la compra:

• Ir a comprar sin tener hambre y comprar acorde a necesidades y estacionalidad. 
• Evitar en lo posible la compra de alimentos no  saludables, poniendo como ejemplo que miren el carro antes de pagar. Si ven muchas cajas, (suelen ser de comida preparada) dejar un par de ellas. Comprar alimentos crudos que haya que preparar.


La importancia del consumo de fibra (verduras, frutas, legumbres, y cereales integrales).

Explicamos los beneficios que producen en paciente diabético la acción sinérgica de la fibra insoluble procedente del salvado de los cereales de grano completo, con la fibra soluble proveniente de verduras, legumbres, frutas y algunos cereales.

Consejos personalizados ante posibles preguntas:

• ¿Puedo tomar bebidas alcohólicas? ¿Es lo mismo bajo en azúcar que sin azúcar?
• ¿Puedo abusar en la ingesta de los alimentos denominados “para diabéticos”?
• ¿Los edulcorantes engordan? ¿Tengo que controlarme con ellos?

Una buena herramienta es la página web sinazucar.org y cuantoazucar.com donde pueden comprobar visualmente el azúcar libre de algunos de los alimentos que ingieren a diario.

Alimentación en el anciano diabético

Es frecuente la obesidad sarcopénica  caracterizada por un IMC elevado y una baja masa muscular. Como muchos no tienen dientes, su alimentación básicamente consiste en sopas de leche. La ingesta de carne y pescado es escasa. Nunca les pondremos dietas, para eso están los médicos y nutricionistas. Pero si les transmitiremos consejos porque:

• Una dieta muy restrictiva en estos pacientes puede empeorar esa sarcopenia, además de incrementar el riesgo de caídas y adelantar un posible deterioro funcional. 
• Si rebajan mucho las calorías que ingieren, el riesgo de sufrir hipoglucemias se dispara.
• Pueden necesitar suplementos de Calcio, vitamina D y vitamina B12, por eso es tan importante que se realicen analíticas para comprobar esos niveles.
De manera general, recomendaremos que beban agua de manera diaria, en torno al litro y medio. Hay excepciones: en situaciones de fiebre es necesario incrementar esa cantidad. Sin embargo, si sufren insuficiencia cardiaca o retención de líquidos deben restringirla.

Ejercicio físico

Beneficios que produce la práctica habitual de ejercicio físico en un diabético:

• Ayuda a controlar la diabetes porque mejora la sensibilidad a la acción de la insulina y se incrementa el uso de glucosa por parte del músculo.
• Mejoran los valores de tensión arterial, colesterol total, HDL, triglicéridos.
• Se liberan endorfinas que ayudan a evitar situaciones de estrés y ansiedad.
• Ayuda a controlar el peso al aumentar el gasto energético.
• En el caso del paciente anciano que vive solo, además se evita un posible aislamiento. 

Vistos los beneficios que produce su práctica, es fundamental que el ejercicio sea de su agrado y que esté acorde a su edad y salud porque si no es muy probable que lo dejen. Podemos orientarles en la búsqueda del ejercicio que mejor se ajuste a sus circunstancias personales:

1. Si presentan dolores, les damos a conocer opciones que no castiguen sus articulaciones:

• Aqua-gym: En el agua las articulaciones sufren menos. 
• Yoga o Taichí: aumentan la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio.

2. Si refieren falta de tiempo o escasez económica para ir a un gimnasio (muy habitual en ancianos) les propondremos cambios que incrementen su actividad física:

• Si son usuarios de trasporte público, pueden bajarse  una o dos paradas antes del destino habitual e ir caminando. 
• Cambiar las escaleras por el ascensor cuando bajen a tirar la basura o cuando salgan a pasear con su perro.

3. Puede ocurrir que ya realicen ejercicio físico habitualmente, pero que su práctica se les haya quedado corta y busquen  ejercicios de intensidad moderada o más intensa.

En este caso, propondremos que lo ponga en conocimiento de su médico, porque él sabrá evaluar la conveniencia o no de su práctica. Un diabético con retinopatía diabética, por ejemplo, tiene contraindicado el levantamiento de pesas o la práctica de ejercicios que requieran movimientos bruscos de la cabeza porque pueden provocarle hemorragias oculares.

En diabéticos tipo 1 el ejercicio no forma parte de su tratamiento, pero su práctica es recomendable como en el resto de la población. 

Cómo realizar ejercicio físico de manera segura en diabetes

• Procurar siempre hacer ejercicio en compañía para que ante cualquier problema, como puede ser la aparición de una hipoglucemia, haya alguien que pueda ayudarle.
• Tener una buena hidratación y tomar suplementos de hidratos de carbono según la duración del ejercicio que vayan a realizar. Hay que recomendar llevar siempre azucarillos o glucosport (hidratos de absorción rápida).
• Se recomienda el ejercicio moderado entre treinta y sesenta minutos al día frente a su realización de manera intensa y esporádica por el riesgo de sufrir hipoglucemias. 
• Medirse la glucemia antes de iniciar, durante y después del ejercicio. Cuando comenzar: 


- Glucemia menor que 100 mg/dl: Antes de empezar hay que tomar un suplemento como, una fruta, bebidas energéticas, galletas, etc.
- Glucemia entre 100 mg/dl y 150 mg/dl puede empezar en ese momento.
- Glucemia mayor de 250 mg/dl tiene que valorar su acetona en orina. Con resultado positivo se desaconseja su práctica y con negativo puede comenzar.
- Glucemia mayor de 300 mg/dl hay que posponer su práctica.

En paciente anciano, la práctica de ejercicio debe estar adaptada a su situación individual para que le proporcione los siguientes beneficios:

• Aumento de su resistencia, su flexibilidad y su equilibrio. Con ello, disminuye el riesgo de caídas, se revierte un posible estado de sarcopenia, y mejora su control glucémico.
• Al mejorarles el estado de ánimo, se retarda un posible deterioro cognitivo. 
• Evitamos el aislamiento social tan frecuente a estas edades. Salen de casa, ven a gente de su barrio, de su entorno, e interaccionan con ellos relacionándose.

Revisiones

Ojos, corazón y riñón: son revisiones semestrales o anuales según el riesgo. El control de la tensión arterial otorga muchos beneficios en estos órganos, incluso en paciente anciano.

Dentista: vigilar posibles alteraciones en la zona de inserción del diente porque hay una relación bidireccional entre DM2 y periodontitis. Ojo a las muelas cariadas. Limpieza de boca.

Vacunación: antigripal y pneumococo.

Tabaco: la primera medida intervencionista es conseguir que deje de fumar.

Pies: Incidir en la importancia del autocuidado porque al ir perdiendo sensibilidad (neuropatía diabética) no sienten dolor ante nuevas heridas. Si estas profundizan, atacarán al hueso y acabará en amputación. En paciente anciano al existir pérdida visual y/o deterioro cognitivo recomendaremos siempre la ayuda de un familiar en la revisión, o que acudan al podólogo. 


CONSEJOS EN CASO DE PIE DIABÉTICO

• Calzado cómodo. Mejor comprarlo a última hora del día (pie más dilatado) y si lo nota ajustado, no comprar.
• Hidratarse los pies desde el talón hacia la base de los metatarsos pero sin aplicar la crema entre los dedos.
• Controlar la temperatura del agua al lavarse los pies, porque al perder sensibilidad pueden quemarse.
• Secarse con cuidado entre los dedos, incluso con papel higiénico. Nunca usar secadores.
• Acudir al podólogo si no ven bien o tienen movilidad reducida.
• Ayudarse de un espejo, si no pueden agacharse, para revisar sus pies.
• Nunca andar descalzo, ni en casa.
• No usar tijeras, mejor con lima.


Conocimiento de complicaciones

¿Saben detectar los síntomas que preceden a la aparición de una hipoglucemia leve?

Temblor, palpitaciones, debilidad, sudoración, visión borrosa.

¿Saben cómo actuar ante estos síntomas para subir de nuevo sus niveles de glucemia?

Regla del 15 por 15.

¿En caso de hipoglucemia grave con pérdida de consciencia, saben cómo actuar sus familiares? 

Si lo desconocen, les instruiremos en el manejo del glucagón. 

Novedad: Ha sido autorizada, muy recientemente, la comercialización del primer glucagón nasal para hipoglucemia grave  con grandes ventajas para el paciente diabético:
• No requiere administración parenteral ya que se absorbe directamente por la mucosa nasal sin necesidad de ser inhalado por el paciente.
• Está listo para ser usado sin necesidad de reconstituirlo.
• No necesita conservarse en frío como el parenteral.

Apps en diabetes

Los pacientes cuando tienen que buscar información en salud siguen pensando en los profesionales sanitarios como su primera opción por la confianza que les transmitimos. Esto no quita que cada vez sean más los que nos demandan recomendaciones sobre aplicaciones fiables para utilizar como una herramienta más en la mejora de su diabetes. 

En las últimas jornadas del SoMaMFyC se dieron los resultados de un meta-análisis en el que se constató que la reducción media del valor de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en pacientes que usaban apps fue de un 0,49%. Para poner en valor este dato recordemos  que para que se autorice un fármaco en el uso de la diabetes tiene que garantizar que baja el valor de la HbA1c al menos en un 0,05%. 

Algunas apps seguras y recomendables según las características y necesidades individuales de cada paciente son:


Apps que se conectan a glucómetros

 • Contour diabetes

• One Touch Reveal

De monitorización tipo flash o continua en tiempo real

• Monitorización tipo flash: LibreLink

• Continua: Guardian Connect

Autogestión de la diabetes. Facilitan gestión de insulina

• mySugr, One Drop, SocialDiabets 
• Continua: Guardian Connect

Apoyo en alimentación en diabetes

• Diabetes a la carta


Ejercicio físico, podómetros. Riesgo en DM, cardiovascular

• MyFitnessPal, endomondo
• Diabetes Risk, LipiApp, dejar de fumar

 
Solo existen dos días al año en los que no puedes hacer nada para controlar tu diabetes, uno fue ayer y el otro será mañana. Por eso hoy es el día perfecto para comenzar