martes 11/5/21

Riesgo cardiovascular y su actuación desde la Farmacia Comunitaria 

La labor del farmacéutico en la prevención es fundamental mediante estrategias y actividades educativas adecuadas
foto

El último panel de indicadores de la salud publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) reveló que la esperanza de vida entre los ciudadanos de países desarrollados se ha incrementado en los últimos años. 

Sin embargo, el sedentarismo que impera en nuestra sociedad ha ocasionado que esta mayor longevidad venga acompañada de un aumento de enfermedades crónicas como son las enfermedades cardiovasculares (ECV) o la diabetes tipo 2.

El farmacéutico debe participar en actividades de prevención que fomenten la salud pública y prevengan enfermedades, como, por ejemplo, todas aquellas relacionadas con las ECV. La promoción de estilos de vida saludables es fundamental para evitar o retrasar al máximo estas patologías: 

• De forma primaria, introduciendo y manteniendo una rutina de hábitos saludables en nuestra vida diaria evitamos la aparición de este tipo de enfermedades.
• De forma secundaria, la incorporación de un estilo de vida saludable contribuye a retrasar sus síntomas una vez este tipo de enfermedad sea diagnosticada, además de impedir la aparición de complicaciones, consiguiendo reducir drásticamente la elevada mortalidad que ocasionan.

Enfermedades cardiovasculares (ECV)

Según la OMS, las enfermedades cardiovasculares son un conjunto de trastornos del corazón y de los vasos sanguíneos que no solo afectan al corazón sino también a otros órganos como pueden ser el cerebro, los riñones y los miembros inferiores. 

¿Qué es el riesgo cardiovascular?

Es la probabilidad que tiene un individuo de sufrir una ECV en un determinado plazo de tiempo según el número de factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) que presente.
Los factores de riesgo de sufrir una ECV se clasifican en:

1. Factores modificables (donde se puede intervenir).

• Hipertensión arterial
• Aumento del colesterol
• Diabetes
• Sobrepeso y obesidad
• Tabaquismo
• Sedentarismo
• Abuso de alcohol
• Ansiedad y estrés


2. Factores no modificables.

• Edad
• Sexo
• Raza
• Antecedentes familiares

Síndrome metabólico

Se habla de síndrome metabólico cuando en una misma persona coinciden al menos tres de los siguientes factores de riesgo:

• Obesidad abdominal: perímetro de cintura mayor en la mujer de 88 cm y en el hombre de 102 cm.
• Trastorno de los lípidos en sangre: 
              • colesterol-HDL bajo (menor de 40 mg/dL en hombres y de 50 en mujeres).
              • aumento de la concentración de triglicéridos (valores superiores a 150 mg/dL).
• Alteración del manejo de la glucosa (glucosa alta) valores mayores o iguales a 110 mg/dL.
• Aumento de la presión arterial cuando los valores superan las cifras de 13.5/8.5 mm/Hg.

Prevención de ECV desde la Farmacia Comunitaria

La labor del farmacéutico, dentro del engranaje sociosanitario, en la prevención es fundamental mediante estrategias y actividades educativas adecuadas, ya que la mayoría de estas ECV se desarrollan de manera silenciosa y solo avisan con síntomas cuando ya está instaurada la enfermedad.

Apoyándose en la cercanía y accesibilidad de la Farmacia Comunitaria se puede trabajar en prevención secundaria implicando y motivando al paciente para disminuir el riesgo ocasionado por los FRCV. La prevención siempre irá dirigida a mejorar la calidad de vida del paciente. 

Se asegurará de la correcta adherencia al tratamiento farmacológico y buscará implementar o modificar hábitos de vida saludables actuando sobre los siguientes FRCV modificables:

1) Sedentarismo
2) Tabaquismo
3) Control del colesterol
4) Control de la presión arterial
5) Sobrepeso y obesidad

1) Evitando el sedentarismo y promoviendo el ejercicio físico

Beneficios del ejercicio físico a nivel fisiológico:  

• A nivel coronario, el ejercicio físico disminuye el riesgo de sufrir enfermedades del corazón. En caso de haber sufrido un accidente cardiovascular, previene de segundos ataques cardiacos.
• A nivel arterial, reduce el riesgo de formación de coágulos, al retrasar la posible aparición de trombos. Al mejorar el retorno venoso evita que surjan varices. 
• Disminuye la presión arterial, ayudando a prevenir la hipertensión.
• Ayuda a mantener el peso ideal, evitando el sobrepeso y la obesidad y contribuyendo a rebajar los valores de colesterol total y colesterol LDL. Por el contrario, aumenta el valor del colesterol HDL.
• En diabetes tipo 2, disminuye la resistencia a la insulina mejorando el control glucémico y evitando la aparición de las complicaciones asociadas a la diabetes.

El farmacéutico debe estimular la práctica habitual de actividad o ejercicio físico siguiendo la línea que haya marcado el médico atendiendo a criterios de edad, estado de salud y condición física previa. Actividades tales como caminar a paso ligero o subir y bajar escaleras son recomendables y accesibles a la mayoría de la población.

Advertir al paciente que ante la aparición de una de las siguientes molestias: dolor en el pecho, fatiga, vértigos, mareos, latido irregular y rápido del corazón, cansancio o dificultad al respirar, debe parar de inmediato por precaución y consultar con su médico.

2) Actuando en tabaquismo

El hábito tabáquico es una enfermedad adictiva crónica que debido a la dependencia que produce la nicotina es difícil erradicar a pesar de las enfermedades cardiovasculares, respiratorias y aparición de tumores que produce.

El tabaquismo en España presenta una elevada prevalencia ocasionando altas tasas tanto de mortalidad como de morbilidad. 

Desde la Farmacia Comunitaria se puede abordar este problema de salud mediante la prestación del servicio de cesación tabáquica CESAR elaborado por la SEFAC. Es un programa de capacitación que forma y prepara al farmacéutico para la implantación y gestión del servicio con las herramientas necesarias y las estrategias de intervención adecuadas.

Prescripción de fármacos en la deshabituación tabáquica

Desde el 1 de enero de 2020 el Sistema Nacional de Salud (SNS), financia Vareniclina y Bupropión para la deshabituación tabáquica. Se requiere prescripción médica. 

Se dispensa mediante receta electrónica en personas que estén incluidas en un programa de apoyo y que, además de ser mayores de 18 años y no tener contraindicaciones, cumplan los siguientes criterios:


• Motivación en dejar de fumar, habiéndolo intentado al menos una vez en el último año. Esta información debe figurar en su historia clínica o en informe médico.
• Fumar 10 cigarrillos o más al día.
• Tener un alto nivel de dependencia valorado por el test de Fagerström: ≥ 7 (que mide la adicción a la nicotina), llevado a cabo por su profesional sanitario.

¿Cómo es el tratamiento?

• El SNS financiará 1 intento anual por paciente. 
• El tratamiento completo dura 12 semanas en el caso de Vareniclina y de 9 semanas para Bupropión.
• Cada prescripción se realizará por envase y equivale a un mes de tratamiento.
• Cada mes, antes de una nueva prescripción, el médico valora tanto la efectividad como el seguimiento del programa por parte del paciente. (Sobre este tema se puede ampliar información en un artículo específico publicado en este mismo número).

3) Controlando los niveles de colesterol

El colesterol viaja por la sangre en proteínas denominadas lipoproteínas.

• El LDL o colesterol de baja densidad. Altos niveles llevan a una acumulación de placa en las arterias contribuyendo a su progresivo estrechamiento (arterosclerosis).
• El HDL o colesterol de alta densidad. Su función es transportar el colesterol de otras partes del cuerpo de vuelta al hígado, donde es eliminado.

Valores normales de colesterol

• Colesterol total debe estar por debajo de los 200 (mg/dL).
• Colesterol LDL por debajo de 100 mg/dL. Si existe riesgo alto de ataque cardiaco o accidente cerebrovascular se restringe por debajo de 70 mg/dL.
• El colesterol HDL debe estar por encima de 40 mg/dL en el hombre y 50 mg/dL en la mujer.

Tratamiento farmacológico

El médico inicia el tratamiento teniendo en cuenta la edad, el sexo, la presencia o ausencia de otros FRCV, el historial familiar de enfermedad coronaria prematura, y si ya ha sufrido ataque al corazón, accidente cerebrovascular o tiene enfermedad arterial periférica.

1. Estatinas

Medicamento de prescripción en:

• Personas con niveles elevados de colesterol y con riesgo de sufrir a largo plazo un ataque cardiaco o un accidente cerebrovascular.
• Personas sin enfermedades del corazón pero que tienen uno o más FRCV.
• Personas con ECV diagnosticada aun no tendiendo el colesterol alto.
• Personas con riesgo bajo de sufrir un ataque cardiaco o un accidente cerebrovascular, pero con valores de colesterol LDL muy altos (superiores a 190 mg/dL).
• Personas con diabetes. Este grupo incluye a los adultos de 40 a 75 años que tienen diabetes y un nivel de colesterol LDL de entre 70 y 189 mg/dL (1,8 y 4,9 mmol/l).

Clasificación de las estatinas según su potencia:

• Baja potencia: aportan reducciones de hasta el 30% de C-LDL
              •Fluvastatina de 20 mg y de 40 mg
              •Lovastatina de 20 mg
              •Pitavastatina de 1 mg
              •Pravastatina de 10 mg y 20 mg
              •Simvastatina de 10 mg
• Potencia media: disminuyen el C-LDL entre 30 y 50%
              •Atorvastatina de 10 mg y de 20 mg
              •Fluvastatina de 80 mg
              •Lovastatina de 40 mg
              •Pitavastatina de 2 mg y de 4 mg
              •Pravastatina de 40 mg
              •Rosuvastatina de 5 mg y de 10 mg
              •Simvastatina de 20 mg y la de 40 mg
• Alta intensidad: aportan reducciones del C-LDL igual o superiores al 50%
              •Atorvastatina de 40 mg y de 80 mg
              •Rosuvastatina de 20 mg

Posibles efectos adversos ocasionados por las estatinas:

• Aunque el tratamiento prolongado suele ser muy seguro deben realizarse periódicamente analíticas para valorar la función hepática ya que puede elevar las transaminasas. 
• Problemas musculares que revierten fácilmente al reducir la dosis o retirar el fármaco. Los casos graves (rabdomiólisis) son raros.
• Aumento del riesgo de diabetes. El uso de estatinas se asocia con un incremento ligero del riesgo de diabetes (1 de cada mil personas tratadas durante un año).

2. Ezetimiba: Inhiben la absorción del colesterol en el intestino delgado. 

3. Resinas: actúan a nivel intestinal favoreciendo la eliminación de la bilis (muy rica en colesterol). 

4. Fibratos: Tratamiento de elección en las hipertrigliceridemias. También se prescriben en hiperlipemias mixtas (colesterol y triglicéridos elevados). 

5. Tratamiento combinado: es una buena alternativa excepto la asociación de Gemfibrozilo con cualquiera estatina. Está contraindicada. 

4) Controlando la presión arterial

La hipertensión es una de las patologías más habituales hoy en día. Son muchas las personas diagnosticadas como tales, pero son más aún las que desconocen que lo son, con el riesgo para su salud que ello conlleva.

La herramienta más utilizada para conocer la presión arterial (PA) de un paciente en Farmacia Comunitaria es la medición aislada. Esta técnica conlleva algunos inconvenientes:

• Efecto de la bata blanca.
• Se obtienen mediciones aisladas que no permiten medir su variabilidad en relación con las actividades cotidianas que se realicen a lo largo del día.

Buscando mejorar el control de la PA cada vez son más las farmacias que introducen la técnica de la Automonitorización de la Presión Arterial (AMPA). Hablamos de una técnica sencilla que provee de datos de fácil interpretación. Las sociedades científicas se muestran proactivas a su uso tanto para el diagnóstico como para el seguimiento del paciente.
AMPA es una automedida de la PA en casa por parte del paciente que se adapta a su realidad diaria. Debe ser realizada con un aparato validado clínicamente que será manipulado por el propio paciente o por sus familiares y cuidadores.

Ventajas del servicio AMPA

• Disminución del fenómeno “bata blanca”.
• Como la medición se realiza en casa, la información obtenida está más acorde a las condiciones de vida habituales del paciente.
• Sirve para evaluar objetivamente la efectividad de la medicación antihipertensiva que tiene prescrita el paciente.
• Gran ayuda en personas que requieren un control muy riguroso de su PA por presentar un elevado riesgo cardiovascular.
• Muy útil en el diagnóstico de la HTA resistente (PA que se mantiene elevada a pesar de tener una buena adherencia al tratamiento y estar tomando al menos 3 medicamentos para tratarla).
• Mediante este sistema se consigue aumentar la adherencia del paciente a su tratamiento antihipertensivo.

Limitaciones en la realización del AMPA

• Durante las horas que el paciente duerme no se pueden realizar tomas.
• Los aparatos validados pueden suponer una barrera económicamente infranqueable en los colectivos menos favorecidos.
• El farmacéutico ayudará al paciente a interpretar los resultados facilitando así su empoderamiento. Pero este nunca deberá valorarlos ni tomar decisiones en base a ellos. 
• Además, pueden falsearlos por lo que se recomiendan aparatos con memoria.

Recomendaciones al paciente antes de la toma de la PA en su casa

• Media hora antes de la toma no consumir alcohol, café, tabaco ni medicamentos que puedan variar la PA.
• No realizar la medida justo después de realizar ejercicio físico o después de las comidas.
• Si coincide con un momento de estrés o ansiedad esperar unos minutos.
• Tomarse la PA en un lugar tranquilo de la casa, con temperatura agradable y sin ruidos.
• Sentarse cómodamente y sin cruzar las piernas realizando la medición en el brazo que haya dado cifras más elevadas (brazo control).
• Esperar cinco minutos en reposo en esta posición. No hablar ni mover el brazo durante la medición.
• Entre cada toma dejar pasar al menos dos minutos.
• No olvidar anotar tanto la hora, como el día, las cifras de PA y todas las posibles dudas para que cuando acuda a su médico este pueda evaluarlas de manera concluyente y en base a ellas tomar la decisión adecuada.

5) Actuando en obesidad y sobrepeso

La obesidad y el sobrepeso son FRCV que están considerados como desencadenantes de otros factores de riesgo como son la diabetes y la hipertensión arterial. 

La información debe ser clara y concisa ya que, en la pérdida de peso, tanto los regímenes severos como la toma de complementos alimenticios sin el control de un profesional ocasionan más perjuicios que beneficios en la salud. 

Cada vez es mayor el número de personas que quieren realizar una terapia depurativa por su cuenta y acuden a la farmacia demandando fármacos o plantas laxantes y diuréticas provocando alteraciones en su microbiota intestinal. Nuestro cuerpo está diseñado para eliminar todo aquello que sea tóxico sin necesidad de recurrir a la toma de complementos alimenticios. Si una persona presenta problemas cardiovasculares no hay ningún método que pueda revertir el daño ya producido.

Una alimentación equilibrada y variada ayudan junto al ejercicio físico a evitar la posible aparición de los FRCV:

• Alcachofas: son ricas en potasio y con propiedades diuréticas. Favorecen la eliminación de líquidos del organismo y con ello disminuye la tensión arterial. Fortalecen y limpian el hígado, promueven la secreción de bilis y reducen el colesterol.
• Apio: es un gran depurativo ya que por su contenido en sodio estimula la producción de orina. Ayuda a aliviar el estreñimiento y facilita la digestión gracias a sus minerales. Ayuda a bajar de peso debido a su bajo contenido en grasas y calorías y sus propiedades saciantes. Reduce la tensión arterial al favorecer la eliminación de sodio por orina y ayudar a disminuir el volumen de sangre en las arterias.
• Berenjena, alcachofa, endivia, escarola y rábanos: estimulan la secreción de bilis por su efecto colerético.
• Espárragos: con propiedades diuréticas, laxante y antioxidantes.
• Kiwi: efecto laxante debido a su alto contenido en fibra insoluble. Elevado poder antioxidante gracias a su alto contenido en vitamina C. Hay diversos estudios en marcha que relacionan el papel protector de los antioxidantes naturales frente a las enfermedades isquémicas del corazón.
• Alimentos que reducen la tensión arterial y que se deberían introducir en cualquier dieta: son todos aquellos que aporten potasio (compensa el efecto de sodio) o antioxidantes (disminuyen la tensión en las arterias).
• Reducir al máximo la sal: (no utilizar sal de mesa: aliñar con hierbas y especias) y los alimentos que puedan contenerlo como las conservas, los quesos y los embutidos.
• Ajo: vasodilatador de arterias y capilares además de ser antibacteriano y antifúngico.
• Cebolla: favorece la dilatación de los vasos sanguíneos y ayuda a mejorar la circulación sanguínea.
• Pera: fruta muy rica en agua y prácticamente libre de grasas. Una de las frutas que más potasio (y menos sodio) contiene.
• El consumo de pescado: dos o tres veces por semana gracias a sus ácidos grasos omega-3 reducen la agregación plaquetaria y los valores de PA.
• Los ácidos grasos “trans” intervienen en la aparición de enfermedades cardiovasculares, en el aumento de peso y en la obesidad: además elevan el colesterol LDL y reducen el HDL lo que provoca una acumulación del colesterol en las arterias. También suponen un riesgo de entrar en diabetes tipo 2. Si se restringe su consumo se disminuye el riesgo cardiovascular. A pesar de saber todas sus “bondades”, la industria alimentaria sigue utilizándolos porque aumentan el plazo de consumo y estabilizan el sabor de los alimentos. Se utiliza principalmente en los productos precocinados. 
• En la mejora del control de la PA: es necesario limitar al máximo el consumo de alcohol, cafeína y tabaco (provoca elevaciones puntuales de la PA y es un FRCV).

Como resumen diremos que modificaciones en la dieta ayudarán tanto en el control de peso como en un mejor control de los valores de PA y colesterol. Son útiles tanto en la prevención primaria como en la secundaria.

Juan Carlos Merino Sanz es fundador de http://www.esperanzaendiabetes.com

Riesgo cardiovascular y su actuación desde la Farmacia Comunitaria