Además del control glucémico, hay que actuar sobre los otros factores de riesgo cardiovascular en diabetes tipo 2

Más del 60% de los pacientes diabéticos presentan HTA como enfermedad asociada

Un alto porcentaje de los pacientes diagnosticados de DM2 sufre, al menos, otro proceso crónico asociado. Habitualmente, es un paciente con múltiples comorbilidades, así que además de tener las cifras de glucosa alteradas, presenta hipertensión arterial (HTA), sobrepeso y obesidad, hipercolesterolemia y triglicéridos elevados. Además, se debe prestar especial atención a las complicaciones cardiovasculares y renales.

Más del 60% de los pacientes diabéticos presentan HTA como enfermedad asociada, lo que duplica el riesgo cardiovascular en hombres y lo triplica en las mujeres. La prevalencia de dislipemia se sitúa entre el 60% y el 70%.

Hay evidencia de que el control del peso, los niveles de glucemia, mantener en rango las cifras de HTA y el perfil lipídico son los pilares fundamentales para disminuir el riesgo cardiovascular. Está demostrado que un buen control glucémico mejora el pronóstico de los pacientes y el beneficio es mayor para las complicaciones derivadas de la microangiopatía diabética y algo menor para las complicaciones derivadas macroangiopatía. Como consecuencia, es prioritario conseguir los objetivos de buen control que marcan las guías, expresadas en los niveles que se pueden obtener en el protocolo de manejo diario de las consultas basándose en los objetivos de HbA1c.

Recomendaciones

Así, la guía ADA recomienda que no sobrepase el 7% y en jóvenes y pacientes que tiene una DM2 de corta evolución mantenerla debajo de 6,5%. En los que ya han desarrollado complicaciones, que presentan comorbilidad, polimedicación o edad avanzada, se considera un objetivo aceptable mantener la HbA1c menor a 8%.

Sin embargo, uno de los problemas que se plantean es que el paciente no está nada concienciado de lo importante que es conseguir el objetivo terapéutico marcado para evitar complicaciones futuras. Además del buen control glucémico, actuar sobre los otros factores de riesgo cardiovascular, HTA, dislipemia y tabaquismo con los objetivos de abandonar el hábito tabáquico, reducir el cLDL elevado hasta el 40% o 50% del nivel inicial de c LDL o mantener el nivel menor a 100 mg/dl, deben ser objetivos prioritarios en el manejo del paciente con diabetes tipo 2.

La cifra de presión arterial debe ser inferior a 140/90mm Hg y deseable en más jóvenes a 130/80 mm Hg. Por eso, el cambio en el estilo de vida es la base del tratamiento de la DM2 y la participación de enfermería es esencial para la consecución de objetivos, fomentando y educando en mantener una alimentación sana y equilibrada. Así, el 45 % de la composición de la dieta deben ser a base de hidratos de carbono entre un 15 a un 20% de proteínas y 35 % de grasas,  preferiblemente monoinsaturadas o poliinsaturadas, distribuidas en cinco comidas al día, sin olvidar la realización de actividad física aeróbica acorde a la edad, controlar y mantener el peso y ayudar a la deshabituación tabáquica y abandono del alcohol. 

Educación sanitaria

Por eso, la educación sanitaria del diabético debe ser estructurada, implicando a familiares si fuera necesario y mantenida en el tiempo a lo largo de la vida, además debe incluir la información y la implicación del diabético en su enfermedad favoreciendo el autocontrol.

El tratamiento personalizado es el paradigma en el abordaje terapéutico de la DM2. El objetivo del control glucémico será establecido de forma individualizada, en función de la edad, los años de evolución de la enfermedad, la presencia de complicaciones micro y macro vasculares, la comorbilidad asociada, así como a las capacidades y recursos disponibles para conseguir el objetivo. 

Hasta hace pocos años, los profesionales sanitarios estaban muy centrados casi en exclusiva en el control de la glucosa, sin embargo, se ha visto que es necesario controlar otros parámetros como la HTA, el peso, los lípidos el cese del habito tabáquico, así como la actividad física.

Arsenal terapéutico

La opción terapéutica más recomendada es la metformina, que suele ser el fármaco de primera elección, en caso de no ser suficiente se pasaría a añadir un iDPP4. En pacientes obesos, la elección pasa por utilizar metformina más un ISGLT2 o metformina más un agonista de GLP1. Se tiene también en cuenta el riesgo de efectos adversos, de la tolerancia y el coste. 

El papel del farmacéutico es clave para el seguimiento del paciente con DM2. Cuando el paciente va a retirar la medicación, se pueden reforzar los estilos de vida saludables, insistiendo en el ejercicio, recordando la dieta adecuada y respondiendo a posibles dudas.

Cercanía de la farmacia

El farmacéutico es fundamental en el seguimiento del paciente diabético, por su cercanía ya que en la gran mayoría de los casos el paciente suele acudir a la misma farmacia. Además, el paciente lo visita regularmente, casi todos los meses por lo que suele confiar en esa persona. Con frecuencia el paciente diabético es polimedicado y mayor de 65 años. Desde las oficinas de farmacia se puede asesorar sobre la asociación de su tratamiento para la DM2 con otros fármacos y valorar posibles interacciones. Muchos pacientes asocian los tratamientos conocidos habituales con productos de parafarmacia que pueden interactuar. El farmacéutico puede desempeñar un papel importante en el seguimiento de la correcta adherencia a los medicamentos recetados. 

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Miguel Ángel Muñoz Jiménez, Oscar Morales Pérez-Roldan, Francisco Javier Santos Pérez y los médicos de Familia Olga Silvia García López y Juan José López Pérez, de Toledo; los médicos generales Juan Luis Martin Clavo, Cecilio Gutiérrez Casanova, Isabel Hernández Bosque, Francisco Jose Motilva Peralta y Luis Romero Sánchez, de Cebreros, Ávila, y los médicos de Atención Primaria José Mª Casanova Colominas, Rosa Mª Wolgeschaffen Torres, Hanz Carlos Alache Zúñiga, Yolanda Fernández Martín, Jesús Roca Chillida y Hugo Juan Galinari, del Centro de Salud Ciudad de los Periodistas.

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