El arsenal terapéutico en diabetes permite individualizar el tratamiento

En el paciente anciano, los objetivos básicos deben ser mejorar la calidad de vida, preservar la funcionalidad y evitar los efectos adversos

Los análogos GLP-1 son fármacos muy útiles en diabéticos con obesidad, ya que además de controlar la galicada son capaces de inducir un porcentaje alto de pérdida de peso, con el beneficio añadido que eso supone para el paciente diabético. Como tienen alto coste, es preciso individualizar cada paciente y sopesar el coste beneficio. No obstante, sí que hay que recalcar que más que en Atención Primaria este tipo de fármacos es prescrito por el endocrinólogo. En líneas generales, su uso se reserva a una segunda o tercera línea de tratamiento.

Los programas para adelgazar no son muy accesibles, ni están claramente protocolizados. En algunas comunidades autónomas, como en la Valenciana, se dispone de programas, como el ABUCCASIS, en el que se tiene acceso a unas dietas estandarizadas. Por su parte, algunos laboratorios suministran algunas dietas ya confeccionadas que pueden servir de modelo par bajar peso en diabéticos.

Comorbilidades

Uno de los desafíos del manejo de los ancianos con DM2 es la individualización de la atención en aquellos pacientes con múltiples comorbilidades. Pese a que las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes son bien conocidas, existe una falta de reconocimiento generalizada de otras situaciones, como el deterioro cognitivo, la depresión y la limitación funcional. Con una prevalencia de diabetes en mayores de 65 años del 26% y una población cada vez más envejecida, es necesario disponer de las herramientas adecuadas para enfrentarse a los desafíos del control de la enfermedad en los pacientes ancianos.

En el paciente anciano en los que los beneficios de un tratamiento antidiabético intensivo son limitados, los objetivos básicos deben ser mejorar la calidad de vida, preservar la funcionalidad y evitar los efectos adversos, muy especialmente las hipoglucemias. El cumplimiento terapéutico depende de una gran diversidad de factores y no solo de la edad. Cumplir el tratamiento depende del número de medicamentos que tiene que tomar, nivel sociocultural y socioeconómico, el apoyo familiar, la asistencia periódica a la consulta, entre otros aspectos.

Enfermedad renal

En el anciano con DM2 y enfermedad renal crónica, por seguridad, se suele emplear insulina. Existen tratamientos para la diabetes que han demostrado que pueden utilizarse en enfermedad renal crónica y, por lo tanto, no es la única posibilidad y se puede contemplar el uso de iDPP4.

Hay que tener en cuenta que en ocasiones, la DM2 es la patología menos relevante en el anciano con pluripatología. Esta situación debe cambiar, ya que en el anciano hay que tener muy en cuenta la incapacidad que conlleva cada una de las patologías que sufre. Hay que considerar su pérdida de función cognitiva y, por lo tanto, tratar de evitar en la medida de lo posible las complicaciones derivadas de la diabetes y tenerla controlada para evitar la discapacidad den ancianos. 

Dependencia

En el paciente en situación de fragilidad o dependencia se aconseja el uso de metformina, IDPP4 o insulina. En caso de no tener fragilidad o dependencia, pero con filtrados <30ml/min, se recomienda IDDP4 o insulina, y si presenta enfermedad cardiovascular establecida y filtrado normal, se puede optar por metformina y SGLT2, GLP1, IDPP4. 

En el estudio INTERVAL se evaluó los objetivos a alcanzar objetivos en pacientes mayores con DM2. Estos objetivos son alcanzables con vildagliptina con buena tolerabilidad de Hba1c media de 7,9%, que se consigue una reducción a las 24 semanas de 0,8% HbA1c a 7,1%. 

El diabético hipertenso tiene un objetivo de control tensional similar al hipertenso no diabético, ya que tiene mayor riesgo de sufrir infarto de miocardio, insuficiencia renal, ictus, enfermedad cardiovascular periférica,... Las consecuencias de la hipertensión se pueden evitar con un buen control. Las últimas directrices de la Sociedad Europea de Hipertensión marcan para el hipertenso diabético PAS < 140 mmHg y PAD </85 mm Hg. Mientras que en el hipertenso no anciano se recomienda PAS<140 mmHg y PAD <90 mmHg.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Francisco Antonio Izquierdo Muñoz, Manuel López Esteve, Víctor Piña Piña y Jorge Sosa Pérez, de La Cañada, en Paterna; María Aguilar Heras, Elena Belenguer Mucharaz y Eva María Laparra Magdalena, de la Pobla de Vallabona, y Pilar López Esteban, José Ángel Martínez Millán y Manuel Botoya Marcial.

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