Cambiar el estilo de vida es básico para alcanzar los objetivos terapéuticos en síndrome metabólico

El síndrome metabólico engloba un conjunto de factores fisiológicos, bioquímicos, clínicos y metabólicos que conllevan un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus tipo 2, y fallecer por estas causas. Dichos factores se pueden resumir en resistencia a la insulina, exceso de grasa abdominal, dislipidemia aterogénica, disfunción endotelial, susceptibilidad genética, hipertensión arterial, estado de hipercoagulabilidad y estrés crónico. Todas estas alteraciones comportan un elevado riesgo de sufrir diabetes, dislipemia y enfermedades cardiovasculares, y, por tanto, un aumento de la mortalidad derivada de estas causas.

Se trata de un potente predictor de morbimortalidad cardiovascular y, especialmente, de diabetes mellitus tipo 2. El término de síndrome metabólico fue usado por primera vez en 1999 por la OMS. Tiene una prevalencia elevada en la población de mediana edad y de edad avanzada.

El diagnostico del SM es sobre todo clínico, mediante una exploración y una analítica básica. Así, hay que hacer una medición de presión arterial aislada, mediante AMPA o mediante MAPA, del perímetro de cintura, que es el punto medio entre reborde costal y borde superior de crestas ilíacas, el peso, talla e IMC.

Órgano diana

En este contexto, hay que tener en cuenta que el hígado es un órgano diana para la insulina, por lo que también se ve afectado en el síndrome metabólico por la resistencia a la insulina. La causa de la esteatosis hepática podría estar relacionada con el aumento de la grasa abdominal y visceral, por tener estos adipocitos una gran actividad, tanto de liposis como de lipogénesis. En estos pacientes, la producción y liberación de ácidos grasos por los adipocitos se encuentra aumentada, con lo que se aporta gran cantidad de ácidos grasos libres al hígado, lo que supone, por mecanismo competitivo, una mala utilización de la glucosa hepática.

Se ha postulado que en pacientes con peso normal o sobrepeso moderado, el contenido en grasa hepática es independiente del índice de masa corporal o de la grasa subcutánea, pero que está relacionada significativamente con la insulina en ayunas y con la concentración de triglicéridos. Se observa que la obesidad incrementa el riesgo de presentar resistencia a la insulina y ésta es la causante de incremento del tejido graso del hígado. El hígado graso no alcohólico se debe  a un incremento en la concentración de insulina plasmática circulante y de ácidos grasos libres, que llevaría a aumentar la síntesis de triglicéridos hepáticas. Si el hígado es incapaz de incorporar los nuevos triglicéridos a las lipoproteínas VLDL y secretarlos, se producirá un incremento en le contenido hepático de grasas.

Manejo de los pacientes

En relación al tratamiento, hay que tener en cuenta que puede perseguir distintos objetivos, tales como mejorar la calidad de vida del individuo, disminuir su peso corporal y adiposidad visceral, controlar sus factores de riesgo, prevenir la diabetes o los eventos cardiovasculares. Las alternativas más utilizadas incluyen los cambios en el estilo de vida, los fármacos insulinosensibilizadores y los antiobesidad.

Además, existen medicamentos que no disminuyen directamente la insulinoresistencia ni la adiposidad visceral, pero que ofrecen un beneficio cardiovascular, tales como los hipolipemiantes y antihipertensivos. En casos graves refractarios, son de utilidad procedimientos quirúrgicos bariátricos que junto con la reducción del peso producen un beneficio metabólico. En último término, se ha demostrado que el empleo de la terapia de sustitución con testosterona en sujetos hipoandrogénicos puede mejorar algunas alteraciones del síndrome metabólico.

Porque se ha comprobado que la simple reducción del peso, hasta alcanzar el considerado normal para la edad y el sexo de cada individuo, es por sí misma capaz de reducir de forma muy importante la prevalencia del síndrome metabólico. Es más, en la mitad de los pacientes, la reducción ponderal es determinante del control de los demás factores, tales como la HTA, la intolerancia a la glucosa y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), así como de la hipertrigliceridemia.

También es necesario promover un estilo de vida activo, ya que el sedentarismo es considerado un importante factor patogénico del síndrome metabólico.

Fármacos

En cuanto al tratamiento farmacológico, hay que destacar que está basado en fármacos que controlen los factores de riesgo: dislipemia, obesidad, hipertensión arterial y diabetes 2. En el de la obesidad se valorará en pacientes con IMC mayor de 30 o en IMC mayor de 27 y que tengan otro factor de riesgo asociado.

Por su parte, en la diabetes se emplean metformina, acarbosa, pioglitazona y las novedades terapéuticas de los últimos años como son los análogos del péptido similar al glucagón (AGLP-1) y los inhibidores del cotransportador sodio/glucosa tipo 2 (ISGLT-2). Los análogos de la GLP-1 han demostrado una reducción importante del peso corporal y, en el caso de los ISGLT-2 además una reducción de la presión arterial.

Para hacer frente a la hipertensión, se emplean IECA y ARA-II, ya que sobre la presión arterial parece que tienen cierto papel protector en la prevención de la diabetes mellitus tipo 2.

El manejo de las dislipemias se lleva a cabo con las estatinas, no sólo por el descenso de las lipoproteínas que contienen apo B, lo que en general permite alcanzar los objetivos de CLDL, sino también por sus acciones pleiotrópicas (antiinflamatorias, antitrombóticas, antiproliferativas y reguladoras de la función endotelial) que, en el síndrome metabólico son muy importantes. Los fibratos mejoran los componentes de la dislipemia aterógena y el riesgo de ECV, bien solos o asociados con estatinas, pero debe controlarse la combinación de ambos por el riesgo de miopatía.

Estilo de vida

Cambiar el estilo de vida es básico para alcanzar los objetivos terapéuticos. Así, hay que incidir en la dieta, la actividad física, controlar los factores de riesgo presentes y prevenir los que no han aparecido, junto con el abandono el consumo de tabaco, el aumento de la actividad física y la reducción del peso corporal son medidas fundamentales tanto en el tratamiento como en la prevención.

De hecho, una dieta con restricción calórica debe complementarse con la actividad física adecuada a cada persona. El elevado aporte calórico de la alimentación actual y el sedentarismo son los principales causantes del notable incremento de la obesidad en nuestra sociedad. A su vez, esto conlleva un aumento de las patologías asociadas a ella, como pueden ser el síndrome metabólico y la diabetes tipo 2.

Un programa para bajar de peso y el ejercicio proporcionan la base del tratamiento para el síndrome metabólico. La reducción de peso aumenta el colesterol HDL y disminuye el colesterol LDL y los triglicéridos. Adelgazar también puede reducir el riesgo de diabetes tipo 2.

También se ha comprobado que la actividad física es un pilar fundamental en la prevención y el tratamiento, junto a los hábitos alimentarios. Hasta el momento, la actividad física de intensidad moderada practicada de manera regular parece la más efectiva. El ejercicio disminuye la presión arterial y puede ayudar a prevenir la diabetes tipo 2. También contribuye a mejorar el bienestar emocional, a reducir el apetito, a mejorar la capacidad para dormir, a aumentar la flexibilidad y a disminuir el colesterol LDL.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Francisco Adán Gil, Alfonso Jiménez Galán, María José Leciñana Burgos y Belén Corral Nuñez, de Logroño; Esperanza Piñeiro Oviedo, María Jesús Mota e Isabel Rego Lijó, Centro de Salud de Santa Eugenia de Ribeira; Ana Isabel Terán Búa, Manuela María Salgado Novoa, Rafael Rodríguez González, Delia María Bizarro Carballo, María Teresa González Rodríguez y Ángel Rodríguez Baelo, del Centro de Salud A Ponte, y Elena Outeiriño Novoa, Salvador Rey Suarez, Lucia Vilela Castro, Manuel Grande, Miguel Ángel González Rodríguez y Tomás Dalama González, del Centro de Salud Novoa Santos, ambos en Orense.

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