viernes 10.04.2020

La clasificación correcta de las dislipemias mejora su control

Las distintas alteraciones de los niveles de colesterol influyen en la salud cardiovascular. Hay que contemplarlas y clasificarlas a la hora de controlar los factores de riesgo

La clasificación correcta de las dislipemias mejora su control

La hipercolesterolemia se establece cuando existen niveles de colesterol total en sangre mayores de 250 mg/dl y/o colesterol LDL superiores a 130 mg/dl, dependiendo de los valores de referencia de laboratorio, sexo, raza y área geográfica, sin alteración habitualmente de los otros lípidos.

Se pueden clasificar en primarias o secundarias. Las primeras se deben a algún defecto genético, en gen único o con carácter poligénico, en algunas de las proteínas clave de transporte lipídico (por ejemplo, Apo-B100, Apo-A o B). Las más comunes son hipercolesterolemia pura familiar monogénica, que consiste en mutaciones en el gen del receptor de las LDL. Es autosómica dominante y con penetrancia completa. Puede ser homocigótica (1/500) o heterocigótica (1/1006), con elevado riesgo de enfermedad ateriosclerótica precoz, mucho mayor en la homocigota. Otro gen que puede verse afectado en esta enfermedad (15-20% de los casos), es el de la Apo B100, conocido como Apo B100 defectuoso, y la hipercolesterolemia pura poligénica, el fenotipo IIA, con una incidencia mucho mayor en la población general, representando más del 80% de las hipercolesterolemias, con prevalencia del 4% en la población general, en la que no se identifica un gen concreto, sino que la elevación del colesterol se debe a asociación de varios genes con defectos parciales.

También la hipercolesterolemia puede ser secundaria, como consecuencia de la presencia de diabetes mellitus, síndrome metabólico u otras enfermedades, como hipotiroidismo, síndrome Cushing, síndrome nefrótico, colestasis, porfirias, fármacos... condiciones que favorecen su aparición.

Hipertrigliceridemia

Por su parte, la hipertrigliceridemia hace referencia a la elevación predominante de triglicéridos en sangre sobre los otros lípidos, con cifras por encima de 200 mg/dl. Puede ser de carácter genético, déficit de lipoproteina lipasa o hipertrigliceridemia familiar, o  asociarse a otras condiciones, como obesidad y sedentarismo, hígado graso, diabetes, VIH, síndrome de ovario poliquístico, linfomas, fármacos o consumo excesivo de alcohol. Cada una de las entidades primarias genéticas presenta peculiaridades. Así, la hiperquilomicronemia, el fenotipo D, se produce por defecto de lipoproteinlipasa o de Apo CII. Es una enfermedad autosómica recesiva, caracterizada por niveles de triglicéridos muy elevados (pueden llegar a > 3000 mg/dl), con pancreatitis de repetición, hepatoesplenomegalia, hipertransaminasemia, lipemia retinalis e incluso trastornos neuropsiquiátricos. Sin embargo, no se asocia a morbilidad cardiovascular. La hiperquilomicronemia con elevación de VLDL, el fenotipo V, es poligénica, con TG > 1000 mg/dl con aumento de VLDL y quilomicrones. Se asocia con manifestaciones típicas de síndrome metabólico. 

Por su parte, la hipertrigliceridemia familiar, el fenotipo IV, es autosómica dominante. Se expresa con penetrancia variable, pero es relativamente frecuente, con TG elevados entre 250-500, con CT normal. Se asocia igualmente a síndrome metabólico. 

Dislipemia mixta

En cuanto a la dislipemia mixta, hay que recordar que esta entidad abarca todos los casos en los que se ven aumentados los niveles de todos los lípidos, sin predominio de uno de ellos de manera clara. Los niveles de colesterol totales son mayores de 200 mg/dl y los de TG >150 mg/dl. Engloban fundamentalmente a dos tipos; la hiperlipemia mixta poligénica, llamada hiperlipemia familiar combinada, y la disbetalipoproteinemia, fenotipo III.

La primera es una enfermedad autosómica dominante, que se expresa en mayor o menor medida debido a la influencia de factores externos moduladores, con múltiples fenotipos lipídicos dentro de una familia. Su prevalencia es de entre el 1 y el 2% de la población. Está estrechamente relacionada con el síndrome metabólico y con elevado riesgo cardiovascular. Se suele asociar con HTA, obesidad y resistencia insulínica. En cuanto a la segunda, se trata de una enfermedad autosómica recesiva incompleta y con baja penetrancia, mucho menos frecuente (1/5000), con niveles de colesterol y TG más elevados por acúmulo de partículas Beta remanentes que no se metabolizan, debido a mutaciones en la ApoE. Es común la presencia de xantomas palmares.

Dislipemia aterogénica

Con respecto a la dislipemia aterogénica, hay que comentar que es un concepto que engloba unas circunstancias que se dan todas a la vez y que como su nombre indica favorecen la aparición de la aterosclerosis de forma precoz. Se trata de descenso de la concentración de  cHDL, casi siempre acompañado de aumento de LDL, pero con la peculiaridad de que se trata de partículas LDL pequeñas y densas, que presentan mayor capacidad de favorecer la creación de ateroma, e hipertrigliceridemia, incremento de la concentración plasmática de proteínas ricas en triglicéridos. 

También conocida como triada lipídica o aterogénica, confiere mayor riesgo cardiovascular, ya que las LDL pequeñas y densas permanecen más tiempo en plasma y presentan mayor susceptibilidad a la agregación, oxidación, fagocitosis subendotelial y a la permeabilidad endotelial, con lo que acumulan macrófagos en la íntima con formación de células espumosas como inicio de estría grasa y, por lo tanto, de la placa de ateroma. Hay una falta de equilibrio entre el incremento de la concentración de lipoproteínas aterogénicas que contienen apolipoproteína B (ApoB) y disminución de las lipoproteínas antiaterogénicas que contienen apolipoproteína A-I (HDL).

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Fernando Nebrera Navarro, Isidoro Rodríguez Tejero y Manuel Vizcaíno Arellano, de Sevilla.

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