El paso al segundo escalón terapéutico lo marca el mal control del paciente con diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva y heterogénea que se produce a consecuencia de un deterioro de la glucemia. Aunque los objetivos generales de tratamiento son similares para todas las personas, las guías clínicas proponen la individualización de los objetivos control (valores de glicada, glucemias prepandiales, glucemias postprandiales, presión arterial, controles lipídicos, tabaco y control de peso) valorando diversos aspectos como actitud del paciente, riesgo de hipoglucemia, duración de enfermedad, expectativas de vida, comorbilidades asociadas, complicaciones vasculares establecidas y recursos socioeconómicos.

Según la guía de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), se debe individualizar el tratamiento y se debe esperar de tres a seis meses para ver si se alcanzan los objetivos previstos con cambios de estilo de vida más monoterapia. Así, tras el inicio de cambios en estilo de vida e inicio de tratamiento con monoterapia, los pacientes diabéticos deben seguir controles periódicos (cada tres meses si hay mal control o modificación de tratamiento y cada seis meses si hay buen control) y si el paciente no ha alcanzado objetivo control se debe iniciar tratamiento combinado.

Por eso, se procura primero concienciar al paciente de la necesidad de cambiar sus hábitos diarios y hacer siempre caso a las recomendaciones de su médico. Siempre y según las guías se inicia el tratamiento con dieta, ejercicio y posteriormente ya se inicia el tratamiento farmacológico. Normalmente con la metformina, que en la mayoría de las ocasiones es insuficiente, para pasar a los IDPP4.

Primeras pautas

El tiempo medio desde que un paciente debuta con diabetes hasta que se pasa al segundo escalón es muy relativo y depende sobre todo de la valoración inicial y su posterior grado de cumplimiento. Puede ser entre tres y seis meses. Ello depende mucho de su nivel de glicada, el sobrepeso y el nivel de insulina en sangre. Por lo general, el tratamiento comienza con un solo medicamento y al cabo de unos tres meses se pide un examen de sangre para evaluar si la glicemia está dentro del rango normal. En caso de que no se encuentre dentro del rango normal se incrementará la dosis o se adiciona un segundo medicamento. Hay casos en los que incluso hay que recurrir a un tercer medicamento y si aún así la glicemia no se controla con medicamentos orales, se comenzará a evaluar la terapia con insulina.

La asociación más utilizada lógicamente es la metformina (biguanidas) por su seguridad y efectividad. Las sulfonilureas estimulan las células del páncreas para aumentar la producción de insulina. Los derivados de la meglitinida actúan de forma similar a las sulfonilureas, mientras que los inhibidores de la alfaglucosidasa retrasan la absorción de carbohidratos y la absorción de azúcar en el sistema digestivo y las tiazolidinedionas enlentecen la progresión de la diabetes.

Combinaciones individualizadas

Así, en el paciente joven mal cumplidor se propone una combinación en la que facilite la toma de la medicación en un mismo comprimido para favorecer la adherencia terapéutica, como puede ser metformina más un IDPP4 o metformina junto con un iSGLT2, según factores de riesgo cardiovascular asociados.

Por su parte, en el anciano con comorbilidades es necesario tener en cuenta a la hora de iniciar tratamiento el riesgo aumentado de hipoglucemias, la función renal, así como tiempo de evolución y expectativa de vida. De manera que, los objetivos son menos estrictos para evitar riesgo de hipoglucemias y el uso de medicación en un solo comprimido el menor número de veces al día posible porque suelen ser pacientes polimedicados. Se opta por la combinación metformina más un IDPP4.

Si el paciente tiene insuficiencia renal moderada/grave se precisa un reajuste de fármacos, por lo que se propone la administración de un IDPP4 más repaglinida junto con metformina a bajas dosis. En caso de insuficiencia renal grave, la elección es insulinización.

En los pacientes sin comorbilidades ni riesgo elevado de sufrir hipoglucemia se puede utilizar cualquier combinación farmacológica, siendo la más frecuentes metformina más IDPP4.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Maria Garcia Galán y Pedro López Mondejar, la cardióloga Ana Rodríguez-Argueso y el endocrinólogo Manuel Vicente Chinchilla, del Centro de Salud de Denia; los internistas Javier Mateos Hernández y Luis Pablo de Benito Cordón, el cardiólogo Juan Luis Bardají Mayor y los especialistas en Medicina General José Vicente Lafarga Pitarch, Alicia Rubio Moreno y Rosalía Gómez Ruiz, de Cuenca; Antonio Martín Santana, cardiólogo, y Manuel Cayón Blanco, endocrinólogo del Hospital de Jerez; Ramón Hernández Cortés, cardiólogo de la Clínica Los Álamos; Jesús García Mata, internista del Hospital Juan Grande y el médico general Francisco Javier Lucena Ortega, del Centro de Salud Las Delicias, de Jerez; los especialistas en Medicina de Familia Nuria Carnero Naharro, del Centro de Salud Arroyo de la Miel, y Ángel Bonillo Morales, del Centro de Salud de Alhaurín de la Torre, y los endocrinólogos José Antonio López Medica y José Luis Pinzón Martín, del Hospital Clínico de Málaga.

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