Control de comorbilidades, punto de mira en el diabético tipo 2

Una proporción de pacientes diabéticos sufrirán complicaciones en algún momento de su vida, como enfermedades cardiacas o accidentes cerebrovasculares, hipertensión, ceguera y problemas de visión. No pocos sufrirán también enfermedades renales, dentales, complicaciones en el embarazo y amputaciones. Así, las comorbilidades más frecuentes son la hipertensión, la obesidad y la dislipemia, sin olvidar el sedentarismo como factor precipitante de todas. La insuficiencia renal y la enfermedad renal crónica pueden ser las que más ha ido aumentando en estos pacientes, de tal manera que la incidencia global oscila entre un 15 y un 34 por ciento.

En este contexto hay que tener en cuenta los resultados del estudio di@bet.es, que sitúa la prevalencia total de diabetes tipo 2 en el 12 por ci de la población española, mientras que la prevalencia de obesidad se sitúa en tres de cada diez españoles y de hipertensión arterial, en cuatro de cada diez.

En cuanto a la gravedad y complejidad de las complicaciones, el Grupo de Trabajo de Diabetes Melitus y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes (SED) ha publicado un documento del que se extraen los siguientes datos y conclusiones. En primer lugar la enfermedad cardiovascular, dentro de la que se incluyen cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periferica, constituye la principal causa de mortalidad en individuos con diabetes. En parte este hecho está justificado por una mayor carga de factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, dislipemia y obesidad. Además, en el paciente diabético se produce un trastorno del sistema de la coagulación con un aumento del inhibidor 1 del activador del plasminógeno (PAl-1) y del fibrinógeno, alteraciones de la función plaquetaria, disfunción endotelial, inflamación crónica, albuminuria y trastorno de la reactividad vascular mediada por el óxido nítrico. En términos globales, los múltiples factores de riesgo junto con la hiperglucemia implican un aumento de 2 a 4 veces el riesgo de cardiopatía y de mortalidad de origen cardiológico en comparación con controles no diabéticos de edad y sexo similares.

Causa de mortalidad

Además, el 80 por ciento de todas las muertes relacionadas con la diabetes mellitus es atribuible a las manifestaciones macrovasculares de la enfermedad, siendo la enfermedad vascular diabética la responsable del incremento de 2 a 4 veces la incidencia de enfermedad coronaria isquémica e infarto agudo de miocardio, así como del aumento del riesgo de fallo cardiaco (de 2 a 8 veces) en comparación con pacientes no diabéticos. Por otro lado, la prevalencia de la dislipemia en el paciente diabético se encuentra entre el 40 y el 60 por ciento, lo que significa que es 2 o 3 veces más frecuente en la población diabética que en la población general, teniendo en cuenta los datos obtenidos del Estudio Framingham. Porque la dislipemia en la diabetes se trata de un fenómeno complejo, que implica una serie de factores, entre los que destacan la resistencia a la insulina, la hiperglucemia y la alteración del metabolismo de los ácidos grasos.

Complicaciones evitables

Existe suficiente evidencia y conciencia entre los médicos de que hasta un 50 por ciento de las complicaciones se pueden evitar con un buen control glucémico y de los factores de riesgo cardiovascular de los pacientes, tabaquismo, hipertensión y dislipemia. El paciente sí que está poco concienciado, porque la enfermedad no duele y no es tan evidente.  Las medidas para concienciarle serían hacerles visibles la enfermedad, hacer educación para la salud en la consulta de enfermería y talleres sobre diabetes.  En el manejo de la obesidad las medidas sanitarias y las regulaciones legales sobre venta de alimentos (bebidas azucaradas, bollería, precocinados...) serían fundamentales.

En cuanto a la selección de los antidiabéticos orales, en los últimos años son muchas las dianas terapéuticas de que se disponen para abordar la diabetes 2. A la hora de elegir el antidiabético, es necesario tener en cuenta factores como la edad, función renal, años de evolución de la enfermedad, fragilidad del paciente, comorbilidades y existencia de obesidad. Además hay que contemplar la hemoglobina glicosilada de inicio y a la que se quiere llegar dependiendo de la edad del paciente y de los de evolución de la enfermedad.

Elegir las opciones

Así, las opciones terapéuticas elegidas dependerán del grado de control glucémico y de los condicionantes clínicos predominantes que se den después de instaurar las medidas higiénico-dietéticas y ejercicio físico. Se suele iniciar con metformina, salvo si el paciente presenta insuficiencia renal, que se opta por IDPP4, o si presenta sintomatología cardinal, insulina con metformina.

En segundo escalón, dependiendo del control, se recurre a la combinación de insulina con IDPP4, sufonilureas, raramente, o ISGLT2 o pioglitazona, no habitualmente.

Si presenta obesidad, combinación de análogos GLP1 o ISGLT2, en mayores de 75 años o paciente frágil, combinación con IDPP4 y en insuficiencia renal se añade repaglinida al IDPP4.

En tercer escalón, combinación de tres fármacos orales, o insulina basal o análogo GLP1.

En la educación y formación del paciente con diabetes y sus familiares el farmacéutico tiene un papel clave por su proximidad a ese entorno. El farmacéutico puede ayudar capacitando y formando a los pacientes para lograr la adhesión y adherencia a los medicamentos, advirtiendo de posibles efectos secundarios, ofreciendo folletos explicativos desde las oficinas de farmacia para los pacientes, detectando errores en la medicación y evitando desabastecimientos de productos.

Información de primera mano

Además, también es el profesional sanitario que puede explicar la posología correcta de los tratamientos y verificar que cogen todos los tratamientos pautados y los hacen, así como explicando la forma correcta de usarlos. También puede recordar a los enfermos la revisiones que deben hacerse los pacientes con otro especialista.

No hay que olvidar el papel de la familia en el manejo de la enfermedad, ya que es muy importante la implicación de la familia o cuidadores tanto en el control como de acompañamiento. Si el paciente se ve acompañado de unos hábitos adecuados de dieta y ejercicio es más fácil que obtenga buenos resultados. Que algún familiar esté pendiente de si toma o no la medicación ayuda a un mejor cumplimiento.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Miguel Soler González, José Manuel Rodríguez Buitrago, Isidoro Garzón Sánchez, Carmen Martínez Blanco, Oscar Baro Pato, Guillermina López Fernández, Ángel Frade García y Francisco González Prieto, de Madrid; Fernando, Álvarez-Franco Cañas, Jose Antonio, Vázquez López, Eulogia, de Abajo Alonso, Ángel, Otero Toral, Joaquín, Juan Diéguez, Maximino, González Fernández, de León; Mirian Torres Castillo, José Ramón Salinero Acevedo, José Javier Rodríguez Leal y Faustina Buenestado Gañan, especialistas en Medicina Familia, e Inmaculada Moreno Ruiz  y   Cristina Sevillano Collantes, especialistas en Endocrinología del Hospital Infanta Leonor, de Madrid; Adelaida Iglesias Docampo, Ricardo Benito Fernández, Mariano Torres Gómez, Amparo Pozo Teruel, Francisco Andújar Albarracín y Antonio Becerra Fernández, de Madrid; los especialistas en Atención Primaria Patricia Viviana Patrone Márquez, Juan Ignacio Morán Blanco, Carlos de Aragón Amunarriz y Víctor Javier Gregorio Alcalde, del Centro de Salud Yepes, de Toledo; Montserrat Rivera Teijido, Juan Carlos Moreno Fernández, Luis Enrique Morales Cobos, Guillermo Alfredo Correa Vega y Ezequiel Arranz Martínez, del Centro de Salud Las Américas, Parla, Toledo.  

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