La coordinación entre Atención Primaria y Especializada para el manejo del paciente diabético debe ser más fluida

El abordaje de los criterios de interconsulta en la derivación desde Atención Primaria a de Especializada de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 puede diferir entre los diferentes sistemas de salud a nivel autonómico, pero desde el Ministerio de Sanidad y Consumo con la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Mellitus tipo 2 se incide en la necesidad de organizar la actuación conjunta entre los dos niveles con el objeto de garantizar la continuidad asistencial en el seguimiento de los pacientes con esta patología. Esto hace necesaria la realización de protocolos, de guías de práctica clínica orientadas al paciente y consensuados entre las diferentes sociedades científicas, y de los procesos asistenciales integrados en los Sistemas de Salud autonómicos, que garanticen un óptimo seguimiento del paciente diabético y una atención de calidad.

Así, se pueden diferenciar dos situaciones cuyas características son diferentes. Por un lado, está la descompensación aguda que precisa atención urgente, como son el coma hiperosmolar, la cetoacidosis diabética, la hipoglucemia por sulfonilureas, deshidratación, imposibilidad de ingesta…, y, por otra parte, las situaciones ambulatorias que necesitan la intervención de un profesional de atención especializada, como son la petición del propio paciente que solicita una segunda opinión, el paciente que no acepta la enfermedad, la sospecha de diabetes mellitus secundaria a endocrinopatía, paciente con mal control metabólico persistente pese a haber utilizado diferentes alternativas terapéuticas, coexistencia de otras alteraciones metabólicas con mal control con diversas opciones de tratamiento, complicaciones derivadas de la diabetes mellitus que precisen de valoración diagnóstica o terapéutica en el ámbito hospitalario (retinopatía diabética, vasculopatía periférica, etc.) y patologías agudas o crónicas en el contexto de la diabetes mellitus que no puedan ser abordadas en el ámbito de Atención Primaria.

Elementos a tener en cuenta

Asimismo, existen diversos factores a tener en cuenta para tomar la decisión de derivar al paciente al segundo nivel, como son los individuales (edad, comorbilidad, independencia para las actividades básicas de la vida diaria, actividad física, capacidad de autocontrol, deterioro cognitivo…), los familiares (vivir solo, apoyo familiar…) y sociales (independencia para las actividades instrumentales de la vida diaria, institucionalizado, red social…).

También hay que prestar especial atención a las mujeres en edad fértil con diabetes y  que desean un embarazo y a las embarazadas que presentan proteinuria persistente y alteración importante del aclaramiento de creatinina.

Al igual que sucede en muchos otros problemas de salud, el abordaje inicial y las posibles derivaciones por parte del médico de familia dependen en gran parte del grado de conocimiento o el especial interés en la patología de la diabetes mellitus y, por supuesto, de los recursos disponibles, materiales y humanos, así como de la organización y coordinación entre niveles asistenciales.

De hecho, hay que considerar la descompensación aguda que precisa atención urgente, a petición del propio paciente que solicita una segunda opinión o no acepta la enfermedad, la sospecha de diabetes mellitus secundaria, el mal control metabólico persistente, la coexistencia de otras alteraciones metabólicas con mal control, las complicaciones derivadas de la diabetes mellitus y patologías agudas o crónicas en el contexto de la diabetes mellitus que no puedan ser abordadas en el ámbito de Atención Primaria.

Criterios de derivación

Así, se deriva al endocrinólogo ante una sospecha de diabetes no tipo 1 o no tipo 2 (enfermedad genética, del páncreas exocrino o endocrinopatías), en el embarazo en mujer diabética o su preparación, en el mal control metabólico crónico a pesar de intensificación terapéutica en menores de 40 años con posible diabetes 1 en el momento del diagnóstico. Se transfiere a la consulta de nefrología en los casos de proteinuria clínica persistente (>200 mcg/min o 300 mg/día) y creatinina >2 mg/dl o aclaramiento de creatinina <50 ml/min/1,73 m2. A cirugía vascular los pacientes con arteriopatía periférica con dolor en reposo o dolor nocturno en miembros inferiores, con aumento de la claudicación intermitente (dolor con la deambulación que calma con el reposo) y con úlceras que no curan. Se remiten a cardiólogo ante la sospecha o presencia de cardiopatía isquémica, mientras que se consulta al neurólogo si aparecen accidentes isquémicos transitorios y se acude al oftalmólogo después de cada tres años si no hay retinopatía y si existe retinopatía no proliferativa, cada dos años.

Así, una vez realizada una interconsulta a un especialista hospitalario, la demora en la atención del paciente con diabetes mellitus es muy variable en función del tipo (ordinaria o preferente) y de la especialidad hospitalaria.

En el caso más frecuente de Endocrinología, la consulta preferente implica un tiempo de espera de varios días a pocas semanas y la ordinaria de semanas a pocos meses para recibir la atención. Sin embargo, en otras especialidades médicas hospitalarias para los mismos tipos de interconsulta el tiempo de demora habitualmente suele ser mayor.

La percepción sobre la gravedad de la diabetes en los pacientes derivados al ámbito hospitalario se modifica al alza en la mayoría de casos, ya que se supone que son aquellos con mal control metabólico o con patología concomitante con un control inadecuado, que es el propio paciente quien solicita una segunda opinión.

En este sentido, los especialistas creen que uno de los aspectos mejorables y con mayor impacto en la calidad asistencial de nuestro Sistema Sanitario es la comunicación entre niveles asistenciales, puesto que no existe un sistema de comunicación directa entre atención primaria y especializada para referirse a un paciente en concreto. La comunicación se limita a los informes y anotaciones en la historia clínica de dicho paciente. Lo ideal sería la existencia de algún tipo de soporte digital que permitiera la comunicación directa entre ambos niveles asistenciales con la referencia al paciente y su contexto para solventar dudas, clarificar criterios e incluso acortar plazos y derivaciones futuras.

Beneficios de la historia clínica electrónica

En los pacientes derivados del primer al segundo nivel el grado de comunicación entre profesionales sobre la situación y abordaje del paciente muchas veces es insuficiente; aunque progresivamente va mejorando con la incorporación de la historia clínica electrónica, los protocolos de coordinación, los procesos asistenciales integrados y comisiones paritarias, pero con resultados desiguales.

Actualmente, sí que están disponibles algunos circuitos de comunicación entre los especialistas de Atención Primaria y hospitalaria. En algunas de las especialidades hospitalarias se realizan sesiones presenciales con carácter mensual en los centros de salud que permiten consultar situaciones clínicas de los pacientes adscritos, siendo de gran utilidad. Una de las herramientas más resolutivas es la comunicación directa telefónica con el especialista hospitalario correspondiente cuando se presenta un problema puntual en un paciente, aunque actualmente existe gran variabilidad en su implementación y en la mayor parte de los casos se realiza con profesionales con los que se tiene una relación cercana o estrecha, a nivel institucional en los últimos años se han desarrollado las Unidades de Continuidad Asistencial para los pacientes crónicos pluripatológicos. Un sistema no implementado en Castilla y León, sencillo, accesible, rápido y muy resolutivo, sería utilizar el correo electrónico institucional para consultar problemas de pacientes en determinadas situaciones que precisen un asesoramiento o intervención por parte del especialista hospitalario. Las reuniones periódicas online son difíciles de articular para tener acceso en el mismo horario y con la tecnología adecuada, aunque cada vez se utilizan más.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General José Antonio Bartolomé Andrés y los médicos de familia Ángel Matía Cubilla, Elena Martínez Peña y Miren Elizari Roncal, del Centro de Salud José Luis Santamaría, en Burgos, Javier Ruiz Soria, Alfonso Jiménez Galán, Gonzalo Sainz Bretón y José María Martínez Martínez, de Logroño.

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