Detección y control de las dislipemias

La dislipemia no suele presentar síntomas y esto es un problema. Por eso, es útil el control del colesterol y de los triglicéridos de forma periódica. En sí misma es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y cuando aparece una hipertrigliceridemia, es decir, superior a 1000 mg/dl, el síntoma más importante es la pancreatitis aguda. Hay que tener en cuenta que los triglicéridos si son muy elevados  producen dolor abdominal, pancreatitis, distensión abdominal, nauseas, vómitos  y taquicardia.

No obstante, se dispone de algunos hallazgos físicos que son altamente rentables para el diagnóstico de las anomalías de los lípidos. A nivel ocular, la existencia de un arco corneal por debajo de los 40 años es un signo característico de hipercolesterolemia familiar, ya que se da en alrededor del 10 por ciento de los sujetos con esta enfermedad en España. La presencia de depósitos de grasa en los párpados, conocidos como xantelesmas, tiende a estar asociada a hipercolesterolemia, aunque éstos no son diagnósticos. En pacientes gravemente hipertrigliceridémicos es posible observar las venas y arterias retinianas de color blanco, lo que se conoce con el nombre de lipemia retinalis.

Fuera de los párpados, los depósitos grasos se conocen como xantomas. Algunos son altamente sugestivos o casi diagnósticos de ciertas hiperlipemias. Los xantomas eruptivos suelen acompañar a elevaciones muy importantes de los kilomicrones, que acaban depositándose en la piel y suelen regresar sin dejar secuelas cuando los niveles de triglicéricos se normalizan. Los xantomas tendinosos suelen engrosar de forma notable los tendones aquileos y los extensores de los dedos de la mano. Son característicos de la hipercolesterolemia familiar y su presencia es de gran importancia para el diagnóstico clínico de la enfermedad. Además, cabe citar los depósitos lienales de lípidos, que aparecen en los pliegues de la mano son de color anaranjado y suelen aparecer en pacientes afectos de disbetalipoproteinemia, los conocidos por xantoma striata palmaris.  Finalmente, es posible observar xantomas a nivel óseo, cutáneo y cerebral que no se asocian a una hiperlipemia, sino a un trastorno del metabolismo de los ácidos biliares.

Factores de riesgo

En cuanto a los principales factores de riesgo, hay que destacar la dislipemia, la HTA, la diabetes mellitus, el tabaquismo, la obesidad abdominal, el sedentarismo y la dieta inadecuada, donde los ácidos grasos trans son los más nocivos para la salud cardiovascular, ya producen un aumento del colesterol total y colesterol LDL, al mismo tiempo que disminuyen el colesterol HDL. Este tipo de grasas está presente, sobre todo, en la bollería industrial. Por tanto, una dieta rica en estos ácidos grasos constituye uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de dislipemia.  A estos factores de riesgo hay que añadir la edad y los antecedentes personales y familiares.

Por eso, el principal tratamiento es la modificación de los estilos de vida, con una la dieta baja en grasas, ejercicio físico y la lucha contra todos los factores de riesgo. En el abordaje farmacológico, se cuenta con fármacos hipolipemiantes que modifican la concentración plasmática de las lipoproteínas mediante diversos mecanismos de acción: modificando su síntesis intrahepatocitaria, alterando su metabolismo intravascular o incrementando su eliminación.

Desde un punto de vista práctico, hay seis grupos de fármacos: los inhibidores de la 3-hidroxi 3-metilglutaril coenzima (HMG-CoA) reductasa o estatinas, los inhibidores de la absorción intestinal de colesterol, las resinas de intercambio iónico, los fibratos, el ácido nicotínico y los ácidos grasos omega-3. Así, en el primer grupo están la lovastatina, la pravastatina, la simvastatina, la fluvastatina, la atorvastatina y la rosuvastatina. La colestiramina, el colestipol y el filicol, que aunque difieren en su estructura, son análogos en su mecanismo de acción y efectos sobre el perfil lipídicos, integran las resinas de intercambio iónico. En cuanto a los inhibidores selectivos de la absorción de colesterol, están la ezetimiba, que es el primer fármaco de esta clase de hipolipeminates. En los fibratos se cuenta con diversos fármacos derivados todos ellos del ácido cloro-fenoxi-isobutírico, siendo en la actualidad el fenofibrato, el bezafibrato y el gemfibrozilo los más utilizados, y los ácidos grasos omega-3 son componentes naturales de la dieta, fundamentalmente de los alimentos de origen marino como la caballa, el salmonete, la sardina, el salmón, el atún, la anchoa y el pescado blanco.

Para valorar la efectividad del tratamiento no farmacológico, se precisa de al menos entre tres y seis meses, mientras que el farmacológico debe hacerse una primera valoración a las cuatro y las ocho semanas. Posteriormente las estatinas deben revalorarse a los 6 meses y los fibratos a los tres meses.

Antes de la instauración de tratamiento, deben fijarse objetivos individuales para cada paciente, dependiendo de prevención primaria o secundaria y al riesgo cardiovascular calculado, ya que al reducir un  50% el LDL, se induce a la regresión de la placa de ateroma.

En las medidas higiénico-dietéticas se debe considerar la modificación de la dieta, con una hipolipemiante, la reducción del peso, el fomento del ejercicio aeróbico moderado-intenso, con caminar 30 minutos/ día; el abandono del hábito tabáquico y la reducción del consumo de alcohol a <30g/día en los hombres y a menos de 20 g/día en las mujeres. En caso de hipertrigliceridemia, hay que suprimirlo totalmente.

Es aconsejable que al inicio, estos cambios los realice acompañado de la familia para facilitar dichos cambios. También se deberá de cambiar la forma de cocinar; evitar los fritos,  empanados, huevos, dulces…y pasar una cocción de los alimentos mediante el horno, plancha, utilización de aceites vegetales. También debe seguir de forma exhaustiva las indicaciones del médico sobre el control de las analíticas, que al principio será cada tres meses hasta que los valores de colesterol sean los óptimos, sin olvidarse de tomar la medicación pautada conjuntamente con la dieta y ejercicio.

Control en la farmacia

No hay que olvidar que los fármacos siempre deberán ser pautados por el médico de familia. Por su parte, el farmacéutico debe de controlar que el paciente se tome la medicación, por la que va mensualmente a buscarla. Por eso, la colaboración con las farmacias es básica, son más accesibles para los usuarios y atienden a más gente que en las consultas. Son el primer eslabón en la cadena asistencial y, por ello, la colaboración entre distintos niveles es necesaria. En la farmacia se puede controlar mejor la retirada de tratamientos con la receta electrónica y realizar un refuerzo conjuntamente con el médico y la enfermera de la importancia de la cumplimentación en la toma de la medicación para su patología.

Además, puede llevar a cabo algún tipo de formación sobre consejos higiénico-dietéticos para que los pacientes puedan compartir sus dificultades, sus temores y sus emociones con otros pacientes. Hacer un seguimiento sobre los posibles efectos secundarios de la nueva medicación y de la tolerancia. Si encuentra algún tipo de problema deberá de aconsejar que el paciente visite a su médico para controlarlo.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Ramón Ruiz Sales, Enric Bachrani y Eloi Martínez Isern, del CAP El Vendrell, Tarragona; los médicos de familia María Casals Pons y Miquel Daniel Molina Villaverde, y la endocrinólogo Isabel Martínez Martínez, del CAP Berga; la internista Anna Palou Rispau, del Hospital de Figueres y las médicos de familia Nuria López Lapeña, de Lloret de Mar, y María Peña López Sánchez, de Santa Coloma de Farners; Berta Soldevila Madorell, Elena Bartolizzi Castilla y Josep Miquel Gardeñes Moron, del CAP Ramón Turro, y los médicos de Atención Primaria Guillermo Caldentey Bauzá, Antonio Gutiérrez Fernández, Miguel Puigserver Colom y Álvaro Camilla Riera, del Centro de Salud Paguera.

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