Cómo detectar y manejar las complicaciones de la diabetes

Existe hiperglucemia aislada cuando el paciente presenta unos valores de glucemia superiores a 200 mgr/dl sin otras alteraciones metabólicas agudas asociadas, es decir, sin acidosis ni hiperosmolaridad. Puede cursar con cetosis, que es cuando se habla de descompensación glucémica cetósica. En pacientes mayores de 40 años con presentación insidiosa, sin clínica cardinal y con sobrepeso, puede tratarse de diabetes tipo 2.

Suele presentarse por varios factores. Por medicación hipoglucemiante, como corticoides, diuréticos, estrógenos, salbutamol, esteroides…, por omisión del tratamiento hipoglucemiante, por transgresión dietética, por abandono de la actividad física, por situaciones de estrés, como traumatismos, infecciones y cirugía. Ante esta situación se recomienda hacer un hemograma, bioquímica con perfil hepatobiliar, coagulación, gasometría venosa y sistemático de orina.

Debido a su escasa sintomatología muchas de ellas pasan desapercibidas, por lo que la prevención pasa por prestar atención a las circunstancias conocidas que puedan avocar a ella. Una dieta adecuada y la práctica de ejercicio físico ayudan a disminuir los niveles de glucemia.

Cetoacidosis diabética es una complicación aguda de la diabetes originada por un déficit de insulina que conduce a una hiperglucemia y acidosis derivada del aumento de la oxidación de ácidos grasos hacia cuerpos cetónicos. Se presenta con letargia y un patrón de hiperventilación característico que consiste en respiraciones profundas y lentas, asociado con un olor a manzanas. El paciente entra en un estado de deshidratación e hipovolemia, que es secundaria a diuresis osmótica inducida por la hiperglucemia, por lo que al inicio hay polidipsia, poliuria, anorexia y vómitos. El dolor abdominal es algo menos frecuente. El enfoque terapéutico se orienta a la corrección de las alteraciones fisiopatológicas que ésta origina, administrando un aporte necesario de fluidos para normalizar la perfusión tisular, tratando el déficit de insulina con una perfusión continua, corrigiendo las alteraciones electrolíticas, con una vigilancia estrecha del paciente e indagando la causa responsable de la descompensación metabólica.

Hipoglucemias

Por su parte, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) define la hipoglucemia como todos los episodios de una concentración de glucosa en plasma anormalmente baja que exponen al individuo a un riesgo potencial. La educación diabetológica es fundamental para evitar estos casos, se debe entrenar al paciente para detectar los primeros síntomas de ésta y para iniciar su tratamiento con carbohidratos de acción inmediata (glucagón), además de recordar no olvidar ninguna toma raciones diarias e incrementar las raciones de hidratos de carbono ante el ejercicio intenso o el estrés. Los fármacos que más frecuentemente pueden provocar hipoglucemias son la insulina, sulfonilureas, tiazolidinediones o inhibidores del SGLT2, metformina asociada a sulfonilureas y los betobloqueantes. Los pacientes más sensibles a tener episodios de hipoglucemias son las persones mayores de 65 años o pacientes ancianos, por despistes a la hora de tomar la medicación. Y es que las hipoglucemias no son tan frecuentes como  hace años y las que se producen no suelen ser graves, ya que el paciente se recupera fácilmente sin ayuda de otra persona y con mínima intervención.

Manifestación grave

El coma hiperosmolar o estado hiperglucémico hiperosmolar es la manifestación más grave de la diabetes tipo 2. Se caracteriza por un déficit relativo de insulina y resistencia a la insulina, que origina una hiperglucemia grave, diuresis osmótica, deshidratación (pérdidas de hasta 6-10 litros) y una situación de hiperosmolaridad secundaria. Suele presentarse como un coma de instalación progresiva, donde pueden estar presentes signos hemodinámicos y neurológicos, convulsiones, reflejos patológicos y afasia, entre otros. La poliuria con polidipsia intensa son síntomas relevantes y una de las manifestaciones más importantes es la deshidratación hipertónica, con piel seca sin pliegue cutáneo ostensible, hundimiento de los globos oculares y fiebre, con tendencia a la presentación de fenómenos trombóticos sobre todo en el nivel visceral.

El paciente prototipo es un anciano con con historia de varias semanas de poliuria pérdida de peso, anorexia que culmina con confusión, letargo y coma. Con frecuencia se desencadena por una enfermedad intercurrente grave o por una infección Una situación debilitante o situación social que dificulte la toma de agua puede contribuir al trastorno.  El tratamiento precoz y preferible en una unidad de cuidados intensivos se basa en tres pilares fundamentales: reposición hídrica, restablecer el equilibrio electrolítico y disminuir los niveles de glucosa plasmática.

La mejor forma para la prevención el al educación diabetológica con el control de glucemias capilares y el adiestramiento en qué hacer ante infecciones o con tratamiento corticoides.

Papel del farmacéutico

Una de las funciones del farmacéutico es asegurar la disponibilidad de los fármacos necesarios para el tratamiento de la diabetes, incluyendo también productos para el cuidado de la piel y de los pies. También puede detectar las interacciones relacionadas con la toma de medicamentos, derivando en tal caso al centro de salud para la evaluación médica correspondiente. En ese contexto, puede facilitar educación sanitaria a los pacientes para intentar prevenir las complicaciones en la medida de lo posible.

Así, la accesibilidad y proximidad a la población sitúan al farmacéutico en un lugar ideal para detectar factores de riesgo y recomendar a la persona con sospecha de ser diabética que consulte a su médico. Pueden alertar sobre las complicaciones graves derivadas de la enfermedad, colaborando en la educación sanitaria de los pacientes, esto ayudará a la gestión y control de la enfermedad. Es importante motivar al paciente diabético de manera continua para conseguir que sea el verdadero protagonista del control de su enfermedad.

Con el uso y la evolución de la receta electrónica, los pacientes van a visitar más frecuentemente al farmacéutico, por lo que puede aumentar o favorecer su intervención para mejorar el uso de los antidiabéticos orales y sobre todo de la insulina, cuyo mal uso es causa frecuente de complicaciones graves.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Carmen Sánchez Jodar, Eva Gil Ravanaque, Ruperto Manzanares García, Ignacio Abascal Carey, Mª Carmen Martínez Suay y Francisco Ponce Lorenzo, del Centro de Salud Acacias, en Elda; Antonio Marcos Núñez, Felipe Ferre Larrosa, Antonio Zaragoza González, María José Martí Montoya y Juan María Terol Abellán, del Centro de Salud Alberca; Mª Arancha Oliver Ramírez, Nuria Ouijada Tomas, Mª Olvido Villamediana Rey, Angel Cabrera Santacreu, Luis Uceda Carrio y José R. Pascual Llopis, del Centro de Salud de San Vicente del Raspeig, Alicante; Juan Martínez Candela, Vicente Serna López, José Alfonso Alemán Martínez,  Juan Vicente Alfaro González y Juan Antonio Diez García, de Murcia; Eladio Martinez García, Mariana Carmelia Luta, Cristina Tercero Macía, Javier Urios Dura y Juan Carlos González Romero, del Centro Salud El Altet, Alicante, y Luis Enrique Calvo Rodríguez, María Rosario Martínez Guillamón, María Mercedes Calzada Alonso, Celia Román García y Antonio Haro Carmona, de Murcia.

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