La elección de la estatina depende del perfil del paciente

La reducción de CLDL con estatinas depende de la potencia de la estatina (baja, moderada, alta) y dosis de la misma utilizada

Las estatinas reducen la síntesis del colesterol en los hepatocitos mediante la inhibición selectiva, competitiva y reversible de la HMG-CoA reductasa y actuando a nivel de otras proteínas reguladoras que promueven la expresión de receptores de LDL. Mediante estos mecanismos de acción se produce una disminución de concentración de LDL de entre un 20-55 por ciento dependiendo del tipo de estatina y de la dosis. Muestran efecto de clase pero no todas son iguales, dependiendo de la estructura, liposolubilidad, absorción, biodisponibilidad, excrección, semivida, metabolismo, y que sean naturales o sintéticas, tendrán diferente efecto hipolipemiante y mostrarán diferentes efectos secundarios. 

Los resultados del ensayo IMPROVE-IT respaldaron el papel causal del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad CLDL en la génesis de la enfermedad ateromatosa cardiovascular. Cuanto más bajo mejor, está fundamentado en una sólida base científica, evidenciándose que en vez de un tratamiento con estatinas de baja intensidad se deben aplicar estrategias de alta intensidad para la reducción del cLDL. Así, la reducción de CLDL con estatinas depende de la potencia de la estatina (baja, moderada, alta) y dosis de la misma utilizada. Oscila del 20 por ciento (baja potencia, baja dosis) al 50 por ciento (alta potencia, alta dosis).

En este contexto, hay que hablar de la regla del 6, que se refiere al efecto comprobado de que al doblar la dosis de cualquier estatina, se produce una reducción adicional del LDLc de un 6 por ciento. Este fenómeno reduce la eficacia del incremento de la dosis de estatinas a la hora de alcanzar objetivos terapéuticos necesarios en cada caso, y muy especialmente en los pacientes de alto riesgo.

Distintos grupos

En España se comercializan siete estatinas: lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atoravastatina, rosuvastatina y pitavastatina. Dependiendo de la capacidad reductora de cLDL plasmático, las estatinas se pueden clasificar en tres grupos según su potencia o intensidad hipolipemiante. Las de baja potencia ofrecen una reducción <30 por ciento; las de moderada, entre 30 y 50 por ciento y las de alta, superior al 50 por ciento.  En este último grupo se incluirían, según la guía de American College of Cardiology/ American Heart College Association (ACC/AHA), la rosuvastatina en dosis diaria de 20 mg y la atorvastatina a dosis de 40 y 80 mg.

Ensayos clínicos

El ensayo clínico ASTEROID fue el primer estudio en el que una estatina demostró la regresión de la placa de ateroma en pacientes con arteriopatía coronaria. Reclutó a 507 pacientes con estenosis de arterias coronarias de entre un 20-50 por ciento que fueron tratados con 40mg de rosuvastatina durante 2 años. La media de reducción del LDL fue de un 53 por ciento y en el IVUS de control a los 24 meses se consiguió reducción del volumen y tamaño de la placa de ateroma de entre 7-9 por ciento. Estos resultados indican que esta reducción de tamaño de la placa podría reducir el número de eventos. 

El estudio REVERSAL se llevó a cabo en 502 pacientes con enfermedad coronaria sintomática y estenosis coronaria angiográfica de al menos un 20 por ciento. Se comparó tratamiento con pravastatina 40mg y atorvastatina 80mg. Se observó un descenso mayor de LDL en los pacientes tratados con atorvastatina 80 (46,3 por ciento de descenso de LDL) versus pravastatina 40mg (25,2 por ciento de descenso de LDL). El objetivo primario fue evaluar el cambio de volumen en la placa de ateroma a los 18 meses mediante IVUS: con el tratamiento con pravastatina mostró un aumento significativo de 2,7 por ciento, mientras que con atorvastatina mostró una reducción no significativa del 0,4 por ciento de volumen. Los resultados indicaban una menor progresión de la placa en el grupo tratado con atorvastatina. 

El estudio SATURN se hizo con 1.039 pacientes con enfermedad coronaria, en los que se compararon efectos de tratamiento con atorvastatina 80mg versus rosuvastatina 40mg durante 104 semanas. Los pacientes tratados con rosuvastatina consiguieron menor nivel del LDLC (62,6 mg/dL con rosuvastatina versus 70,2mg/dL con atorvastatina), y mayores niveles de HDL ( 50,4mg/dl con rosuvastatina versus 48,6mg/dl con atorvastatina). En cuanto al objetivo primario, el porcentaje de volumen de ateroma disminuyó un 1,22 por ciento en los tratados con rosuvastatina versus un 0,99 por ciento en los pacientes que recibieron atorvastatina. Como conclusiones, el estudio mostró que dosis máximas tanto de atorvastatina como de rosuvastatina resultaron con una regresión significativa de la placa de ateromatosis coronaria a pesar de que los niveles más bajos de LDL y más altos de HDL se consiguieron con rosuvastatina, el grado de reducción de enfermedad en la placa fue similar en ambos grupos de tratamiento. 

Otros efectos

Las estatinas pueden tener una serie de efectos extralipídicos o pleiotrópicos, entre los que destacan la mejoría de la función endotelial y propiedades antioxidantes, antiinflamatorias y antitrombóticas. Hay evidencia clínica y experimental de los efectos pleotrópicos de las estatinas en las enfermedades cardiovasculares y también en otras patologías, aunque los resultados aún no se consideran definitivos como para traducirse en un cambio en la práctica clínica.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina Interna Manuel Pereira de Vicente, del Hospital da Costa, y los endocrinólogos Nazareth Rodríguez Novo y Cristina Gil Mouce, del Hospital Hula, ambos en Lugo, y Carlos Aragón Amunarriz, Víctor Javier Gregorio Alcalde, Ernesto Jiménez Fernández, Juan Ignacio Morán Blanco, Francisco José Matador Alcántara y Andrés Santoyo Hernández, del Centro de Salud de Yepes, en Toledo.

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