Hay que evitar las hipoglucemias en diabéticos

La hipoglucemia es la complicación más frecuente de los pacientes diabéticos. Se define como una disminución de la glucemia en sangre inferior a 60 mg/dl (3,3 mmol/l) o una disminución de la glucosa capilar por debajo de 50 mg/dl (2,8mg/l), aunque algunos pacientes pueden presentar síntomas de hipoglucemia con valores más elevados, si el descenso es brusco y están mal controlados. Las guías la definen como una triada que incluye una glucemia menor de 70 mg/dl con síntomas de hipoglucemia y mejoría de los mismos tras la administración de glucosa. Dicha condición provoca disfunción neurológica que puede ser irreversible, ya que es la principal fuente de energía en el cerebro.

Hay que tener en cuenta que la hipoglucemia leve remite rápidamente y se presentan síntomas neurogénicos tales como temblor, sudoración fría, palpitaciones, etc. La puede controlar el propio paciente. Un caso similar se da con la hipoglucemia moderada. En este caso el organismo reacciona produciendo síntomas autonómicos que permiten tomar las decisiones adecuadas. Aparecen síntomas neuroglucopénicos como consecuencia de la alteración funcional sufrida por el sistema nervioso central cuando su nutriente es deficitario. Los síntomas son somnolencia, visión borrosa y problemas a la hora de hablar, entre otros.

Por su parte, en la hipoglucemia grave los síntomas imposibilitan reaccionar al paciente y se necesita de alguien que le ayude a remontar administrando glucosa oral o glucagón. Se puede producir pérdida de conciencia y convulsiones.

También se puede hablar de hipoglucemia nocturna que aparece durante el sueño. Los síntomas de sudoración importante, pesadillas, inquietud y cefalea matutina más una hiperglucemia ocasional matutina, intercalada con glucemias demasiado ajustadas los días previos, debería hacernos sospecharla. Si se sospechara esta complicación sería recomendable hacer una glucemia a las 03:00 o 04:00 horas y realizar los ajustes precisos.

Causas

Las causas más frecuentes de hiperglucemia aislada si el paciente no es diabético conocido y es menor de 40 años podrían ser un debut diabético de diabetes tipo 1 o si es obeso y/o mayor de 40 años pensar en diabetes tipo 2. Si el paciente ya es diabético conocido podría deberse a infecciones, uso de corticoides, abandono de tratamiento.

Como factores de riesgo de la hipoglucemia están el hipopituitarismo, que es la producción anormalmente baja de las hormonas secretadas por la hipófisis. La hipófisis o glándula pituitaria controla la actividad de otras muchas glándulas secretoras, de modo que su alteración provoca trastornos en diversos puntos del metabolismo. También se puede deber al hipotiroidismo o déficit de la actividad de la glándula tiroidea, que puede venir dado por un fallo en la hipófisis, encargada de regular su actividad, o por en la propia glándula tiroides, cuya principal hormona segregada por esta glándula es la tiroxina, que es necesaria para mantener la tasa metabólica basal (tasa metabólica en reposo) dentro de los niveles adecuados. El hipoadrenalismo, que es disminución de la actividad de la glándula suprarrenal, es otra de las causas. La adrenalina es una hormona que en determinados momentos se encarga, entre otras cosas, de incrementar los niveles de glucosa en la sangre mediante su acción sobre el hígado y los músculos.Si no se encuentra presente en la cantidad y en el momento adecuado, el organismo no recibirá el aporte de glucosa que precisa, y los pacientes con patologías hepáticas o renales se encuentran también entre la población susceptible a padecer este trastorno.

No obstante, los casos de hipoglucemia no tienen por qué estar siempre relacionados con otras patologías, la hipoglucemia puede aparecer también en ciertas ocasiones en individuos sanos. Esta situación puede venir dada por un exceso de ejercicio físico, un déficit de alimentos o por un aumento repentino de los niveles de insulina producida por el páncreas. El consumo de alcohol también puede desencadenar en algunos casos el proceso hipoglucémico. Las bebidas que contienen etanol provocan un aumento de la producción de insulina; si el individuo lo ingiere en un estado de ayuno prolongado, se consumirán las reservas de azúcar y existirán muchas posibilidades de que sufra una fuerte bajada de glucosa. No es necesario un consumo elevado para producir esta situación, que puede ocurrir tanto en individuos alcohólicos crónicos como en pacientes sanos.

Detección

En atención primaria las hipoglucemias que se detectan y se tratan con más frecuencia son las de los pacientes con diabetes tipo 2, ya que los tipo 1 suelen tener seguimiento en especializada. Lo más raro de atender son las hipoglucemias de los pacientes no diabéticos, cuya causa más frecuente se debe a ayunos prolongados (en procesos agudos como viriasis, gastroenteritis o amigdalitis) o intoxicaciones etílicas. Por su parte, lo más frecuente es detectar hipoglucemias en los pacientes tipo 2 que toman fármacos hipoglucemiantes generalmente por motivos que se pueden mejorar o corregir con una adecuada educación diabetológica: dieta no adecuada (ayunos, no consumo de suficiente cantidad de hidrato de carbono de absorción lenta…..), realización de ejercicio físico sin el adecuado aporte de nutrientes, errores con la toma de medicaciones, procesos agudos que hacen disminuir la ingesta del paciente o aumentan su metabolismo …. En pacientes ancianos se deben prevenir por su potencial gravedad y puede hacerse evitando, la medida de lo posible, los hipoglucemiantes como  las sulfonilureas.

Reconocer síntomas

Por eso, es importante que las personas con diabetes aprendan a reconocer los síntomas de la hipoglucemia y comprueben rápidamente el azúcar en  la sangre para prevenirlas. Los síntomas pueden ser leves al principio, pero pueden empeorar si no se tratan. Así, es necesario mejorar el diálogo entre médico y paciente, ya que las personas que experimentan eventos hipoglucémicos no hablan con su médico o enfermera y una de las razones puede ser el temor de parecer incapaces de manejar su diabetes. Y es que mucho no saben que la hipoglucemia puede ser causada por ciertos medicamentos para la diabetes y piensan que una de las principales causas es por no desayunar.

Hay que destacar en que, en líneas generales, y teniendo en cuenta la experiencia en urgencias y en consultas de Atención Primaria, tanto los pacientes como los familiares no son conscientes de la gravedad de las hipoglucemias, aunque se esta haciendo énfasis en la educación del paciente diabético.

Las opciones terapéuticas para el diabético tipo 2 varían en función de la edad del paciente, el objetivo de control y si el paciente presenta o no sobrepeso. De entrada, la primera opción para el paciente es dieta, ejercicio y si precisa tratamiento farmacológico comenzar con metformina salvo contraindicación o intolerancia al mismo. A partir de ahí si no se logra un adecuado control hay muchas opciones terapéuticas: secretagogos o sulfonilureas y si el paciente tiene sobrepeso, una edad avanzada o pocos recursos, los IDPP4.

Prevención

En cuanto a la prevención de las hipoglucemias, depende de la cultura sanitaria de los individuos, lo que está a su vez directamente relacionado con la educación sanitaria y medidas higiénico-dietéticas que se transmitan a los pacientes. Esto, que parece obvio, es complicado cuando se intenta llevar a la práctica en las consultas ya de por sí saturadas por diferentes motivos, con una población envejecida, con múltiples patologías y, generalmente, de escaso nivel cultural.

Así, el papel tanto de enfermería como de la farmacia es importante en la prevención de las hipoglucemias, a través de la educación al paciente sobre medidas dietéticas y correcta administración de la medicación. En esta línea, se debe aumentar la implicación del farmacéutico comunitario con el paciente diabético, ya que su reconocimiento como profesional sanitario puede resultar esencial, en colaboración con el equipo multidisciplinar, para la educación, concienciación y seguimiento del paciente diabético y la mejora de su calidad de vida.

De esta forma, el farmacéutico puede colaborar en la educación de población en las causas más frecuentes de hipoglucemias, en enseñar a reconocer la hipoglucemia cuando ésta se produce, en adiestrar en la determinación de glucemias, en cómo manejarlas y el seguimiento proactivo del paciente diabético.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Magdalena Muro Pradillo, Mª Ángeles Atance Romero, Luis Espinosa Barrientos, Julián Sánchez Casas y José Francisco Flores Pérez, del Centro de Salud de Quintanar de la Orden, en Toledo; José María Casanova Colominas, Alejandra Rabanal Carrera, Antonio Santoyo Rodríguez, Miriam Rodríguez Bastida, Daniel Serrano Tomás y Luis Domingo Tellería Sebastián, del Centro de Salud Periodistas, Madrid; los especialistas en Medicina de Familia Natividad Cordero Montero, Isabel Fernández Represa y José Ramón Salimero Acevedo y los endocrinólogos Cristina Sevillano Collantes e Inmaculada Moreno Ruiz, del Hospital Infanta Leonor; Yolanda Alcacera Mayayo, Teresa Troyano Rivas y Virginia Joglar, del Centro de Salud Brújula, en Torrejón de Ardoz, y Fernanda Alcocer, Ingrid García, Elena Gutiérrez y Alfonso Rey.

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