La glucemia en ayunas esclarece el diagnóstico de la diabetes

La diabetes tipo 2 en una enfermedad crónica causada por alteraciones metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, dando como resultado defectos en la secreción de insulina, en su acción o en ambas. Con frecuencia, los síntomas pasan desapercibidos y se producen cambios funcionales y patológicos como consecuencia de la hiperglucemia mantenida durante mucho tiempo antes del diagnóstico.

Los criterios diagnósticos son glucemia al azar >200 mg/dl en presencia de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicada), glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) 2126 mg/dl, glucemia >200 mg/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 g de glucosa (SOG) y Hemoglobina glucosilada (HbAlc) 26,5%.

En las tres últimas opciones es necesario confirmar el diagnóstico con una nueva determinación de glucemia en ayunas, sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina glucosilada. Para realizar la confirmación es preferible repetir el mismo test que se utilizó en la primera ocasión.

Como criterios de cribado, según la ADA, 2017, está la determinación de la glucemia plasmática en ayunas cada 3 años en mayores de 45 años, anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de diabetes: personas con un IMC>25 kg/m2 con antecedentes familiares de diabetes o antecedentes personales de diabetes gestacional, diagnóstico previo glucemia basal alterada (GBA) como la intolerancia a la glucosa (ITG) o HbA1c>5,7, en etnias de alto riesgo, sedentarismo, antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, dislipemia (colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) <35 mg/dl y/o triglicéridos >250 mg/dl), hipertensión arterial y síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans.

Así, entre los factores de riesgo no modificables, hay que considerar la edad, la prevalencia de DM2 aumenta a partir de la mediana edad, siendo mayor en la tercera edad; la raza/etnia, el riesgo de desarrollar DM2 es menor en individuos de raza caucásica que en hispanos, asiáticos, negros y grupos nativos americanos (indios, alaskeños, hawaianos, etc.), que además presentan una evolución más rápida a diabetes; antecedente de DM2 en un familiar de primer grado, los individuos con un progenitor con DM2 tienen entre dos y tres veces (cinco o seis si ambos padres presentan la condición) mayor riesgo de desarrollar la enfermedad;  antecedente de DM gestacional, las mujeres con antecedentes de DM gestacional tienen alrededor de 7,5 veces mayor riesgo de DM2 y  síndrome del ovario poliquístico. Este síndrome se ha asociado a alteraciones en la regulación de la glucosa en diferentes poblaciones.

Factores modificables

Por su parte, los factores de riesgo modificables son obesidad, sobrepeso y obesidad abdominal. La obesidad (índice masa corporal (IMC) 230 kg/m) y sobrepeso (IMC de 25-30 kg/m) aumentan el riesgo de intolerancia a la glucosa y DM2 en todas las edades. Actúan induciendo resistencia a la insulina. Más del 80 % de los casos de DM2 se puede atribuir a la obesidad y su reversión disminuye el riesgo y mejora el control glucémico en pacientes con DM establecida. Igualmente, un aumento en el perímetro de cintura eleva el riesgo de DM2 y de glucemia basal alterada en un 3,5 y un 3,2%, respectivamente.

En este contexto, hay que tener en cuenta el sedentarismo, puesto que un estilo de vida sedentario reduce el gasto de energía y promueve el aumento de peso, lo que eleva el riesgo de DM2, y los patrones dietéticos, donde en el estudio PREDIMED se concluyó que la dieta reduce la aparición de DM2 hasta un 40%, sin necesidad de reducción de peso. A esto hay que añadir los trastornos de regulación de la glucosa, también llamados prediabetes, que incluyen glucemia basal alterada, tolerancia alterada a la glucosa y elevación de la hemoglobina glicosilada, y suponen un mayor riesgo de DM2.

Se sabe que los pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca avanzada (clase Ill de la New York Heart Association (NYHA)) tienen mayor riesgo de desarrollar DM. La hipertensión arterial, el infarto agudo de miocardio y el ictus también se asocian con mayor riesgo de DM2. Presentar una concentración de HDL (colesterol bueno) baja menor de 35 mg/dl y/o una concentración de triglicéridos elevada, superior a 250.

En cuanto a la DM inducida por fármacos, los antipsicóticos atípicos, olanzapina y clozapina, la combinación de betabloqueantes y diuréticos tiazídicos se asocian al desarrollo de DM2, al igual que otros fármacos como glucocorticoides, anticonceptivos orales, ciclosporina, tacrolimus, antirretrovirales, ácido nicotinico, clonidina, pentamidina y hormonas agonistas de la gonadotropina. Respecto a las estatinas, su uso confiere un pequeño aumento del riesgo de desarrollar DM y el riesgo es ligeramente mayor con tratamiento intensivo frente a moderado.

Se ha comprobado una relación entre el peso al nacer y el riesgo de DM2. Un peso alto o bajo al nacer se asocia similarmente con mayor riesgo de DM2. Los niños prematuros, cualquiera que sea su peso, también pueden estar en mayor riesgo de DM2. Además, la lactancia materna se asocia con una disminución del riesgo de DM2.

Tratamiento individualizado

Con respecto al tratamiento, debe ser personalizado y se deben de atender las características particulares de la enfermedad, la comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos disponibles.

Según la redGDPS, se puede iniciar tratamiento según las cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c) o según la situación clínica predominante (insuficiencia renal, edad avanzada y obesidad). Dependiendo de las cifras de HbA1c se recomienda actuar de forma diferente si su valor inicial es menor del 8%, está entre el 8 y el 10% o si es mayor del 10%. Si es menor del 8%, se comenzará el tratamiento sólo con modificaciones en el estilo de vida (dieta y ejercicio) y si en 3-6 meses no se consigue alcanzar el objetivo terapéutico, se recomienda la introducción de la metformina con una dosis máxima que podría alcanzar 2 gramos al día (o la máxima tolerada). En caso de intolerancia o contraindicación a la metformina, se optará por una sulfonilurea (gliclazida o glimepirida) o un inhibidor de la dipeptidil peptidasa IV (DPP-4). Si con la monoterapia no se consigue el objetivo, se combinará la metformina con otro fármaco oral, dependiendo de las características del paciente.  Además, si falla la doble terapia oral y tampoco se alcanza el objetivo, se añadirá un tercer fármaco oral, insulina basal o un agonista de los receptores del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1).

Si la HbA1c está entre el 8 y el 10% se iniciará el tratamiento con cambios en el estilo de vida y metformina en pacientes asintomáticos, o con una dosis de insulina basal y metformina si el paciente está muy sintomático. Si la HbA1c es mayor del 10%, y el paciente está muy sintomático o si hay pérdida de peso reciente, es preferible comenzar con una dosis de insulina basal asociada a metformina. En pacientes con pocos síntomas, se puede probar desde el inicio con dos fármacos (metformina y otro fármaco oral).

En el caso de que el paciente presente un condicionante clínico, como insuficiencia renal, edad avanzada u obesidad, la elección de los fármacos para el tratamiento se realizará de un modo diferente.

Casos a tener en cuenta

En pacientes con insuficiencia renal grave (filtrado glomerular menor de 30 ml/min) dado que existe contraindicación para el uso de la metformina, las sulfonilureas, los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (SGLT-2) y los agonistas de los receptores de la GLP-1, la elección sería un inhibidor de la DPP-4 (con o sin ajuste de dosis dependiendo del que se vaya a utilizar). En pacientes con una edad superior a los 75 años o en el paciente frágil, debido a que en este grupo de pacientes existe un riesgo elevado de hipoglucemia, es preferible utilizar un inhibidor de la DPP4 en el segundo escalón. Además, en este grupo de pacientes se debe prestar especial atención a una posible alteración de la función renal dada su elevada frecuencia. En pacientes con obesidad grado 2 (IMC>35 kg/m2) se suele optar por asociar metformina con un agonista de los receptores del GLP-1 o un inhibidor del SGLT-2, porque ambos se asocian a pérdida de peso. En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida en los que los objetivos glucémicos no se cumplan el tratamiento de elección será la metformina en combinación con empagliflozina o liraglutida.

Para revertir el estado de prediabetes, se ha demostrado que modificaciones en el estilo de vida con dieta, ejercicio y control del peso, reducen el riesgo cardiovascular y la proporción de pacientes que evolucionan a diabetes.

Papel del farmacéutico

Los farmacéuticos comunitarios pueden contribuir a la detección precoz de la diabetes. Son profesionales de confianza al que los pacientes visitan con cierta periodicidad y con frecuencia les piden información sobre algún aspecto que no han podido comentar con el médico. En este contexto se enmarca el Proyecto DIFAC (Diabetes en Farmacia Comunitaria), una iniciativa de la SEFAC, avalada por la Sociedad Española de Diabetes, cuyo objetivo es aumentar la implicación del farmacéutico comunitario con el paciente diabético. Participan más de 850 farmacéuticos. Consta de curso de formación a formadores, curso online para la formación de farmacéuticos y de sesiones presenciales por ciudades de toda España. De esta manera, puede resultar esencial el papel del farmacéutico, en colaboración con el equipo multidisciplinar, para la educación, concienciación y seguimiento del paciente diabético y la mejora de su calidad de vida.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas Marta Yolanda Alcacera Mayayo, Virginia Joglar Alcubilla, Mª Teresa Troyano Rivas y Geoffrey Avugwi Ritho Luhunga, del Centro de Salud Brújula, de Torrejón de Ardoz; Cristina Casado Rodríguez, Almudena Pinilla Carrasco y Soledad Escolar Llamazares, del Centro de Saldud Reyes Magos, de Alcalá de Henares; los médicos de Atención Primaria Francisco José García Ruiz, José Mª Calatayud Velasco Aurora García Lerin y la endocrinóloga Nuria Garcia de la Torre, de Madrid, y los especialistas en Medicina General Teresa Santamaría Rodríguez, Inmaculada Sánchez Hernández, Lourdes Santos Béjar, Julia González Rodríguez, Cecilio Gutiérrez Casanova y Francisco Muñoz Bodas, de Talavera.

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