lunes 13.07.2020

La hipercolesterolemia guía la prevención del riesgo cardiovascular

De todos los marcadores para valorar el riesgo cardiovascular, además de los niveles de colesterol, se recomienda tener en cuenta la historia familiar de ECV precoz, la PCR, el ITB o el CAC

La hipercolesterolemia guía la prevención del riesgo cardiovascular

Evaluar el riesgo cardiovascular se ha convertido en el método más aceptado para tomar decisiones de prevención primaria. Se ha demostrado que existe una relación entre el colesterol y la incidencia de enfermedades coronarias. El riesgo cardiovascular está asociado, aparte de a la hipercolesterolemia, a otra serie de factores de riesgo.

Se deben obtener todos los datos para el cálculo del riesgo cardiovascular, según la ecuación del proyecto REGICOR: edad, sexo, cifras de presión arterial diastólica y sistólica, diabetes, CT, C-HDL y hábito tabáquico. También es imprescindible realizar una anamnesis detallada sobre los antecedentes personales y familiares del paciente para descartar situaciones que confieren al paciente un riesgo cardiovascular mayor que el de la población general, donde se incluyan los antecedentes personales y familiares de enfermedad cardiovascular, la aparición de eventos cardiovasculares en parientes de primer grado <55 años en hombres y <65 años en mujeres y antecedentes familiares de alteraciones lipídicas en parientes de primer grado, con el fin de descartar hiperlipidemias congénitas aterogénicas (HF, hiperlipemia familiar combinada y disbetalipoproteinemia). Además, se debe hacer una exploración física, que incluya peso y talla, para calcular el IMC. 

Por su parte, en la guía NICE se señala que en la población se debe hacer una estimación del riesgo mediante la utilización de cálculo de riesgo. Los pacientes deben recibir información clara sobre los riesgos y beneficios de una intervención durante un periodo de 10 años. Esta información se ha de hacer de forma clara, presentando el riesgo de eventos. 

Puntos a tener en cuenta

Para estimar el riesgo coronario es suficiente con la determinación de CT y C-HDL como variables lipídicas. Se debe realizar una analítica en ayunas para obtener un perfil lipídico completo (CT, C-HDL y TG), ya que hay que obtener el valor de c-LDL. Es necesario un periodo de ayuno necesario de 12 horas para que las determinaciones sean fiables. En la práctica esto es muy difícil y, por lo menos, el ayuno no debe ser inferior a 9 horas, aunque sigue siendo posible que se infraestime de un 2 a un 4% los valores del C-LDL. Debido a la variabilidad fisiológica y analítica de las mediciones de c-LDL, C-HDL y TG, serían necesarias al menos dos mediciones separadas por lo menos una semana, a la hora de tomar las decisiones de diagnóstico y establecer un tratamiento. Es recomendable mantener la dieta habitual y no perder peso antes de la extracción y disminuir las variaciones en el C-HDL. Tampoco deberían realizarse antes de 12 semanas tras un infarto agudo de miocardio y antes de 8 semanas tras una cirugía, infección bacteriana o viral, o parto, debido a que estos procesos disminuyen las cifras de c-HDL y aumentan los TG.

También es aconsejable realizar la extracción cuando el paciente lleve sentado 5 minutos, evitando la venoclusión prolongada, y en caso de no conseguir extraer sangre, soltar el torniquete al minuto y probar en el otro brazo o bien esperar unos minutos antes de la siguiente punción. En la interpretación de los resultados no debería haber una variabilidad  > del 25% en c-LDL y > de 50% en TG. En caso de que ocurra esto, se debe realizar una tercera extracción y tomar como cifra basal la media de las 3 determinaciones.

Análisis de sangre

En la práctica diaria, el análisis sanguíneo es la prueba diagnóstica utilizada, y se determina colesterol total, c-LDL, C-HDL y triglicéridos. Los valores elevados de c-LDL son los más aterogénicos y el c-HDL elevado actúa como compensador.

Para pacientes que presentan en su analítica cifras elevadas de c-LDL, el objetivo terapéutico es reducir al máximo este, para prevenir la enfermedad aterosclerótica, siempre dependiendo de otros factores de riesgo antes mencionados. Por una parte, en pacientes con alto riesgo cardiovascular se recomienda el objetivo de c-LDL por debajo de 70mg/dl y, por otra parte, en pacientes de riesgo moderado, el objetivo de c-LDL debe estar en un rango de entre 70 y 135 mg/dl. En cuando al C-HDL, cuanto más bajo esté, más constituye un factor de riesgo entendiendo por estos valores inferiores, por debajo de 40mg/dl y 48mg/dl en mujeres. 

Casos concretos

Las ecuaciones de riesgo predicen con gran exactitud lo que ocurre a nivel general, pero existe incertidumbre de forma individual, sobre todo en el grupo de individuos con riesgo moderado o intermedio. En concreto, se han valorado diferentes marcadores para mejorar la capacidad predictiva de estas ecuaciones de riesgo y ayudar a una mejor clasificación de los pacientes en función de su RCV. 

Es importante revisar los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Está demostrado que un historial familiar de enfermedad coronaria es un factor de riesgo independiente de los tradicionales y puede mejorar el rendimiento de los modelos de predicción de RCV. 

Elementos clave

Por su parte, la determinación de la proteína C reactiva de alta sensibilidad es útil en la toma de decisiones preventivas, porque contribuye a mejorar la predicción del riesgo cardiovascular calculado con las tablas de riesgo específicas. En un metaanálisis de estudios prospectivos en pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular se observó que estaba asociada a un aumento en el riesgo de enfermedad coronaria, ictus isquémico y mortalidad cardiovascular, aunque dicha asociación disminuye cuando se ajusta por los factores de riesgo convencionales y el fibrinógeno. Las personas con un riesgo bajo de tener un evento cardiovascular no se benefician tanto de esta prueba y aquellas con un riesgo alto conocido deberían buscar tratamientos y medidas preventivas, independientemente de cual sea su nivel de proteína C Reactiva de alta sensibilidad. Tampoco existe evidencia de que focalizar el tratamiento en la reducción plasmática de los niveles de la hs-PCR mediante un fármaco implique un beneficio para reducir los ECV. 

El índice tobillo brazo sirve para la evaluación de la circulación arterial hacia los miembros inferiores. Para realizar dicha medición es necesario un equipo de Doppler continuo y al menos un esfingomanómetro con brazalete. Es una herramienta para la evaluación no invasiva de la enfermedad vascular periférica. Estudios han demostrado una sensibilidad del 90% ITB, tampoco se demuestra mejora en el cálculo del RCV. 

La medición del calcio en la arteria coronaria (CAC) proporciona una mejor discriminación y reclasificación del riesgo de eventos coronarios que el resto de los factores de riesgo. La medida del Ca coronario no está exenta de riesgos, como la exposición a la radiación ionizante, la falta de protocolos estandarizados, falta de protocolos y sobre todo el coste de esta técnica son el resultado de que los riesgos o inconvenientes superan ligeramente los beneficios. 

Niveles bajos

A la hora de plantearse cifras objetivo de LDL, hay que partir de la base de la máxima "cuanto más bajo es mejor”, independientemente de cómo se consiga la reducción de los niveles de c-LDL mediante estatinas, ezetimiba o iPCSK9, dado que la intensidad del tratamiento hipolipemiante para reducir el c-LDL debe basarse en que el riesgo es independiente de su causa (prevención primaria o secundaria, diabetes o insuficiencia renal) y en que el C-LDL basal va a determinar qué magnitud de reducción en el riesgo puede ser obtenida.

No obstante, para facilitar la toma de decisiones, se mantienen unos criterios numéricos que pueden ser de ayuda a los facultativos en la toma de decisiones. Según las nuevas guías ESC/ESA del 2019, en los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular hay que conseguir un nivel de c-LDL <55 mg/dl con una reducción > al 50% (recomendación grado IA). En los pacientes de alto riesgo, un nivel del c LDL <70 mg/dl con una reducción > al 50%; en los pacientes de riesgo moderado, el nivel objetivo es de <100 mg/dL, mientras que en los pacientes de riesgo bajo el objetivo se mantiene en (c-LDL< 115 mg/dl). 

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Eloy Rueda Calle y Francisco Javier Zafra Sánchez, y el médico de Familia Alejandro García Carrera, del Hospital Clínico Universitario de Málaga; Antonio Ramírez Moreno, Juan Carlos López Peral, Rida Nagib Raya y Emilio Cabreja López, de Málaga, y José Nieto Hortal, María Dolores Romero Zarco, Agustín de la Cuadra González Meneses, Fernando Nebrera Navarro y Rosario Fernández Rivera, de Sevilla.