Hay que individualizar el paso al segundo escalón terapéutico en diabetes tipo 2

En general, se suele recomendar que el paciente recién diagnosticado de diabetes tipo 2 pase de nuevo por la consulta pasados aproximadamente tres meses desde que se le propone el cambio de estilo de vida, con dieta hipocalórica en caso de sobrepeso o normocalórica en caso de normopeso y una pauta de ejercicio físico adecuada para valorar si han mejorado las cifras una vez se llevan a cabo esas recomendaciones. Si en ese caso no se consigue un control adecuado, tendríamos que hacer un cambio en el tratamiento prescribiendo un fármaco hipoglucemiante oral, pues se trata de prevenir complicaciones o  retrasar su progresión si ya están presentes.

Además, cuando en varios controles no se alcanzan los objetivos personalizados para cada paciente, en función de sus circunstancias particulares (duración de la diabetes, complicaciones presentes, comorbilidades o grado de participación en el manejo clínico de su proceso). En tales circunstancias, una vez comprobada la adecuada cumplimentación terapéutica, siguiendo las guías de práctica clínica se debe utilizar la mejor asociación individualizada para ese paciente. Es fundamental, en el paciente diabético, la labor de enfermería explicando que es la diabetes y las medidas dietéticas y de ejercicio que deben ser aplicadas para el control de las cifras de glucemia. Sin la seguridad de que el paciente está aplicando medidas higiénico-dietéticas adecuadas, es complicado plantearse intensificación del tratamiento en muchos pacientes diabéticos, posponiendo la decisión otros tres meses, tras un nuevo control de HBA1c. En resumen, el objetivo del tratamiento se basa en la cifra de HBA1c, adaptada a cada paciente, según la presencia de comorbilidad, tiempo de evolución de la diabetes, edad, capacidad para el autocuidado…, siendo revisada cada tres meses en caso de mala evolución y seis meses si se consiguen los objetivos de mantenimiento o descenso de HBA1c, por lo tanto la respuesta a la pregunta debería ser a los 3 meses si no se alcanza el control adecuado.

Paso a terapia combinada

Si la monoterapia a dosis máxima tolerada no consigue alcanzar y mantener objetivo glucémico no debe esperarse más de tres meses en añadir un segundo fármaco oral o inyectable. En pacientes con DM tipo 2 debe evitarse la inercia terapéutica para conseguir mejor control y prevenir aparición de complicaciones macro y microvasculares a largo plazo. Así, los cambios deben consensuarse con el paciente, informando de aspectos como eficacia, seguridad, costes, influencia sobre el peso, riesgo de hipoglucemias, comorbilidades y tener en cuenta las preferencias del paciente.

Después, la combinación viene marcada por las características de base del paciente: edad, comorbilidades y estado general, función renal y el porcentaje de HbA1c que hay que reducir para alcanzar el objetivo en ese paciente concreto.

No obstante, la asociación de fármacos que más se maneja, con diferencia, es la de la metformina con un IDPP4. Precisamente por su eficacia, su seguridad, no interfieren en el peso, presenta una incidencia de hipoglucemias muy baja y tiene una comodidad posológica.

En diabetes el inicio del tratamiento con dos fármacos es algo novedoso que va a precisar de un cierto tiempo para que pase a ser un recurso habitual en la consulta diaria. Se podría considerar la doble terapia inicial en pacientes jóvenes, con escaso tiempo de evolución de cifras de glucemia alteradas y con cifras de HBA1c que claramente no van a descender a niveles adecuados con el empleo de metformina como fármaco único, y con escaso riesgo de hipoglucemias. Por su parte, en el caso de HTA existen asociaciones a dosis bajas, pero no en los fármacos antidiabéticos, que deberían emplearse a dosis plenas desde el inicio, lo que por ahora constituye un problema a la hora de decantarse por esta opción. Hay que establecer de una forma clara del objetivo final del tratamiento de los diabéticos, que es evitar la aparición de complicaciones micro y macrovasculares, y no solo el descenso de las cifras de glucemia; cada mes que un diabético está sin controlar es un mes en que se deteriora de forma irreversible su sistema cardiovascular.

Perfil del paciente

Hay que tener en cuenta que el tratamiento de elección en pacientes ancianos que no responden a la monoterapia con metformina es en la mayoría de los casos la asociación de un iDPP-4, por su gran perfil de  seguridad, sus  pocos efectos secundarios, el no producir  hipoglucemias, su buen comportamiento en general en caso de insuficiencia renal y la comodidad de dosificación. Por eso, esta asociación es de elección en la mayoría de los pacientes con diabetes 2  de todas las edades, excepto en los pacientes obesos sin insuficiencia renal, donde el beneficio los inhibidores de SGLT-2 parece claro.

No obstante, la población anciana es muy heterogénea y precisa una valoración integral con control personalizado. Este grupo de pacientes tiene comorbilidades añadidas y polifarmacia, con el consiguiente riesgo de interacciones farmacológicas y falta de adherencia terapéutica. Por eso, es importante evitar efectos adversos, sobre todo las hipoglucemias.

Así, diferenciando los distintos grupos poblacionales hay que insistir en que en el anciano con comorbilidades prima la seguridad, evitar hipoglucemias y la consecución de los objetivos de HBA1c, elevando hasta 7,5-8,0 las cifras que se podrían considerar como buen control. Por eso, son de elección en este tipo de pacientes las asociaciones de metformina con IDPP-4, sobre todo por su bajo potencial de producir hipoglucemias.

Con respecto al joven mal cumplidor, hay que destacar que es un paciente difícil de controlar, pues no solo no toma la medicación, sino que no suele acudir a las revisiones programadas, debiendo controlar su diabetes aprovechando consultas del paciente por otras causas. En este tipo de pacientes se debe simplificar el tratamiento al máximo, intentando siempre una sola toma diaria.

Posiblemente se optará por IDPP-4 más glimepirida o glicacida en una sola toma al día.

En el paciente con insuficiencia renal moderada/grave está el problema de la posible contraindicación del uso de metformina, que no debe iniciarse con cifras de FGe por debajo de 45ml/min/1.72 m2. En los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave, las posibilidades terapéuticas  quedan reducidas a IDPP-4, siendo necesario adaptar la dosis al grado de insuficiencia renal, salvo en el caso de la linagliptina; repaglinida, posibilidad de uso en todos los grados de insuficiencia renal; glicacida, se debe retirar en insuficiencia renal grave con FGe por debajo de 30, e insulina, el tratamiento más indicado. Para tratamiento oral se podría optar por IDPP-4 con glicazida (toma única diaria) o con repaglinida (toma previa a cada comida).

En los pacientes sin comorbilidades ni riesgo elevado de sufrir hipoglucemias se podrían emplear todos los hipoglucemiantes, teniendo en cuenta las en características del paciente para la elección. Como terapia de inicio siempre se debe emplear la metformina. Si existe sobrepeso se recomienda asociar con IDPP-4 o con glucosúricos si el IMC supera 30 Kg/m2.

En el resto de los casos sería conveniente ofrecer al paciente los distintos tratamientos con sus ventajas e inconvenientes para que se implicara en la elección, aumentando así el grado de cumplimiento, siendo casi siempre la elección del paciente la asociación con IDPP-4 por permanecer con el mismo número de pastillas en el tratamiento, cuestión esta muy valorada por la mayoría de los pacientes.

Facilitar el cumplimiento

En el seguimiento del diabético, la participación del farmacéutico es muy importante, ya que puede hacer especial hincapié en que el paciente comprenda todo lo relativo a la medicación y lo importante que es la adhesión al tratamiento. Le puede ayudar aconsejando al paciente para que lleve un buen control de su enfermedad, incidiendo en la prevención de los posibles riesgos de su medicación y haciendo posible la detección de problemas que éste no relaciona con la misma. Además, pueden llevar a cabo controles de peso, del perímetro de cintura y de la presión arterial, entre otros. De esta forma, participará en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con DM, facilitando la adherencia correcta y la concienciación a la misma.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Jaime Escofet Comas, Gerardo Iglesias Lobejón, Ramón Suárez Prado, José Iglesias Fernández y Francisco Carrera Guerreiro, y el internista Luis Magdalena Mouriño, del Centro de Salud San Roque, en Vilagarcía; Gerardo Miniño Couto, del Centro de Salud de Baiona; Francisco Bacariza Piñón, Francisco Tarrio Tobar, Alberto Bravo Pereiro, del Centro de Salud López Mora; José Manuel Rodríguez Macía, del Centro de Salud Calle Cuba; Ramón Macía Pérez, Pilar Montes Álvarez, José Mª García Polón, Santiago García-Rendueles Riestra, Luis Oscar Díaz Iglesias y Carlos Villaverde Fernández, del Centro de Salud El Coto, en Gijón; los médicos de Familia Camila Fraga González, José Ovidio Yáñez Fernández, Tomás Dalama González y Rafael Rodríguez González, del Centro de Salud Novoa Santos, en Ourense, y Jordi Reguart Aransay, Salvador Rey Suarez, Juan Gago Prada y María Pilar Alonso Álvarez, del Centro de Salud A Cuña, en Ourense.

 

 

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