El manejo de la diabetes se debe individualizar en función de las características de cada paciente

Los análogos de GLP-1 son fármacos que se utilizan con bastante frecuencia en diabéticos obesos o con sobrepeso. Se toleran bastante bien, no producen hipoglucemias y la calidad de vida, el control del paciente y las complicaciones mejoran considerablemente. Hay que tener en cuenta que los gobiernos autonómicos ponen trabas, a día de hoy, a las combinaciones de los fármacos análogos de los GLP-1 y la insulina basal en el tratamiento de la diabetes tipo 2. De hecho, los limitan a pacientes con índice de masa corporal superior a 30. Y el motivo no es otro que su elevado precio, pues se acumula la evidencia científica que avala los resultados de esas fórmulas.

Las dietas que se emplean como parte del tratamiento de la diabetes se basan en el control de la ingesta de calorías, proteínas, grasas e hidratos de carbono. Entre las consideraciones adicionales se incluyen la regularidad en el horario de las comidas, la distribución uniforme de kilocalorías e hidratos de carbono entre las comidas y el control de la ingesta de kilocalorías, grasa saturada y colesterol. Las recomendaciones dietéticas específicas y la importancia de las consideraciones adicionales varían según el tipo de diabetes mellitus y el programa de tratamiento médico integral. El acceso a estas dietas es difícil y no todos los médicos se implican en ellas con los pacientes.

En líneas generales, los programas diseñados para perder peso en los diabéticos son accesibles y disponibles, fáciles de ejecutar y sencillos de comprender. Además, cuando son bien aplicados obtienen el beneficio añadido de que el paciente puede hacer frente con destreza a cualquier ingesta extraordinaria, permitiéndole una mayor libertad de relación social. Tienen el inconveniente de que son muy difíciles de aplicar en la diabetes del adulto por una peor conciencia de la enfermedad, pero debiera insistirse sin limite en que la pérdida de peso es la piedra angular del tratamiento de estos enfermos.

No obstante, algunos especialistas echan de menos tener protocolos claros. Estos programas son llevados por personal de enfermería a los que no se les forma adecuadamente para ello.

Control en ancianos

A la hora del control de la diabetes, hay que tener en cuenta que el anciano cumple mal el tratamiento. Por lo general, el diagnóstico de su diabetes se hizo muchos años antes y le resta importancia a las complicaciones y entiende que su enfermedad no ha sido un obstáculo para llegar a la vejez, de modo que no le presta los cuidados debidos.

Pero si se compara con los jóvenes, en general el paciente anciano con pluripatología es mejor cumplidor que el diabético tipo 2 joven. Probablemente sean porque al joven le falta sensación de enfermedad, salvo momentos puntuales, cuya recurrencia puede ayudar a tomar conciencia de su enfermedad, por la  cronicidad del tratamiento y necesidad de incluirlo en la rutina diaria y por la mayor diversidad de actividades que dificulta los tratamientos de posología más corta.

En los ancianos con enfermedad renal crónica (ERC) hay que tener en cuenta que son afecciones crónicas de elevada prevalencia que representan un importante problema de salud pública y requieren un abordaje interdisciplinario. La diabetes 2 es la principal causa de ERC y también constituye una importante comorbilidad de la nefropatía no diabética. Los pacientes son un grupo de especial riesgo, pues presentan una mayor morbimortalidad y un superior riesgo de hipoglucemias que los sujetos diabéticos con función renal normal. El tratamiento de la DM2 en los pacientes con ERC resulta controvertido dada la escasez de evidencias disponibles. En pacientes con FG <30 ml/min/1,73 m2 o en diálisis, la experiencia con los fármacos antidiabéticos no insulínicos es muy limitada, por lo que el tratamiento de elección debe ser la insulina. No obstante, en los pacientes con hiperglucemia no muy marcada, tanto la repaglinida como los inhibidores de DPP4, son alternativas a valorar.

Fragilidad

Hay que tener en cuenta que el deterioro cognitivo marca la aparición de forma significativa de factores de fragilidad en el anciano como las caídas, incontinencia urinaria, hospitalización-reingresos hospitalarios y depresión. Esta relación no sólo se aprecia en los pacientes con un deterioro cognitivo establecido (MEC<24 puntos), sino que además hay una tendencia de aparición según progresa dicho deterioro, con una relación estadística para las caídas, incontinencia urinaria, hospitalización-reingresos y pluripatología. Diferentes estudios señalan que la hospitalización reciente y los reingresos en los ancianos pueden desencadenar o aumentar el riesgo de fragilidad. Así mismo, la polimedicación (consumo de más de tres o cinco fármacos, según autores) es origen de un mayor riesgo de salud frágil en pacientes mayores.

En el manejo del paciente anciano con DM2 y pluripatología hay que presente el riesgo de hipoglucemia. La diabetes mellitus tipo 2 en el anciano presenta unas características fisiopatológicas y clínicas distintas a las del paciente diabético más joven. Algunos aspectos diferenciales en esta población son su menor expectativa de vida y la frecuente presencia de comorbilidad, fragilidad y discapacidad. Evitar las hipoglucemias constituye una prioridad terapéutica, dado su mayor riesgo de presentar hipoglucemias graves.

Control de la HTA

En cuanto al manejo de la hipertensión arterial, hay que recordar que es el principal factor de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular, especialmente en pacientes con diabetes. Los pacientes con HTA presentan un riesgo de desarrollar diabetes que duplica o triplica el de los sujetos con presión arterial normal. Además, los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un riesgo de mortalidad cardiovascular entre dos y cuatro veces superior al de los no diabéticos. La presencia simultánea de HTA y diabetes tiene un efecto especialmente lesivo sobre el sistema cardiovascular. De hecho, en pacientes diabéticos, el control de la presión arterial aporta beneficios evidentes, si bien sólo un 30% de los pacientes alcanza dicho control tensional. El objetivo de control tensional recomendado es <130/80mmHg, aunque en pacientes con gran afectación cardiovascular puede ser preferible mantener su presión arterial cerca de 130/80 mmHg, pero no inferior.

Escasa experiencia

Por su parte, existe poca experiencia con los análogos del GLP-1 en sujetos de edad avanzada, por lo que su uso estaría limitado a ancianos obesos con buen estado funcional y nutricional, ya que inducen pérdida de peso. Los diabéticos obesos suelen tener unos perfiles de síndrome metabólico y, por tanto, dislipemia aterogénica que poseen triglicéridos altos, un colesterol LDL alto con partículas densas pero pequeñas y una HDL baja. La primera elección son las estatinas, pero no suelen ser muy efectivas en descender la hipertrigliceridemia así que es frecuente se prescriba una coadministración de una estatina y un fibrato, siendo el fenofibrato el que ha demostrado científicamente que presenta mayor eficacia y el que no provoca interacciones farmacológicas con las estatinas. Estos pacientes suelen estar polimedicados por lo tanto el uso de combinaciones fijas de medicamentos mejorara el cumplimiento terapéutico.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Pilar Vara Benito, María José Morillas Bueno, Juan María Irigoyen Rodríguez-Benavides y Epifanio Álvaro Grande, de Bilbao; los médicos generales Luis Miguel Rodríguez Cabrera, Miguel Holgado Casado, Casto Fernández Cuadrillero, Alberto Domínguez Recio y Francisco Olmos Díaz, Luis García de Yébenes y Prous, José Ignacio Guerra Martínez, Pedro Alonso Hernández,  Luis Villoch Salgueiro, de Valladolid, y Blanca González Jauregui, María Esther Pérez Fernández, Ángel García Santamaría, María Jesús Bañuelo Gago y María Aranzazu Gangoiti Bengoetxea, de Las Arenas.

x