El manejo de la ERC en diabéticos debe ser individualizado y en función de sus características

La diabetes mellitus tipo 2 acelera la historia natural de la aterosclerosis y de la enfermedad microvascular, por lo que requiere un manejo precoz

La patología cardiovascular en la diabetes mellitus incluye la enfermedad macrovascular, como cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral y la arteriopatía periférica, y la enfermedad microvascular, como nefropatía, retinopatía y miocardiopatía. La diabetes mellitus tipo 2 acelera la historia natural de la aterosclerosis y de la enfermedad microvascular, por lo que requiere un manejo precoz y agresivo para reducir los eventos cardiovasculares y mejorar el pronóstico en estos pacientes.

La nefropatía diabética es la causa más frecuente de enfermedad renal crónica en países desarrollados. En general se desarrolla tras 10 años de evolución de la DM2 y 5 años en DM1. Resulta primordial su detección precoz que se realiza mediante control de la función renal, tanto con parámetros sanguíneos como con la determinación de microalbuminuria. Una vez establecida se manejará su progresión mediante estricto control de la glucemia y presión arterial.

 Se podría definir como el daño que el azúcar en sangre causa a las nefronas. Para concluir este diagnóstico es necesario un análisis de orina, con la cantidad de albumina que se elimina en un periodo de 24 horas y análisis de parámetros de función del riñón en sangre. La presencia de microalbuminuria se utiliza como factor determinante para la detección precoz de la afectación renal y es un signo de nefropatía. 

Detección precoz

Puede decirse que la nefropatía diabética es prácticamente irreversible. Es, por tanto, importante su detección precoz y evitar su progresión cuando se diagnostica. El estricto control de la glucemia y el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial son claves. 

Hay que recordar que los pacientes con DM tipo 2 tienen un alto riesgo de desarrollar enfermedad nefrológica y cardiovascular si se compara con el observado en la población general, de 2 a 4 veces más en la DM tipo 2 e incluso puede multiplicarse por diez si se trata de DM tipo 1. Actualmente, existe evidencia clínica que apoyan que la diabetes sea considerada una situación de alto riesgo de nefropatía diabética y de enfermedad cardiovascular. 

La nefropatía diabética es una afección renal progresiva e irreversible, caracterizada por el incremento de la presión arterial, la presencia de microalbuminuria o proteinuria y una disminución continua del filtrado glomerular. Sin una intervención terapéutica adecuada, el incremento progresivo de la creatinina sérica lleva a estos pacientes a la insuficiencia renal crónica terminal. 

Abordaje

La enfermedad renal crónica (ERC) y la diabetes mellitus tipo 2 son enfermedades crónicas muy prevalentes que representan un importante problema de salud pública, generan un gran consumo de recursos y requieren para su abordaje una adecuada coordinación de los diversos profesionales implicados en su atención. 

Como primera medida para el tratamiento de la nefropatía diabética está el manejo de la DM2 e incluso si fuera necesario de la HTA. En su fase inicial y dentro de la elaboración de un plan de tratamiento hay que tener en cuenta  el control de niveles de glucemia altos, donde se considera como objetivo una HbA1c de menos de 7%, por lo que se podrán utilizar medicamentos que han demostrado su eficacia en el control de los niveles glucémicos. 

En el control de la HTA, los estudios marcan como objetivo una presión arterial del 140/90 mmHg  y para la reducción de cifras de colesterol las estatinas son los medicamentos de referencia que ayudarán a mantener dentro de los objetivos marcados sus cifras de colesterol y reducirán las proteínas de la orina.

Seguimiento médico

Cuando las proteínas de la orina se reducen disminuye la albumina y, por consiguiente, mejorara la función renal. Es necesario tener un adecuado seguimiento médico para valorar la evolución de la enfermedad, ya que si se llega a una insuficiencia renal o enfermedad renal terminal, habría que recurrir a diálisis renal o a un trasplante renal.

Existe evidencia de que un control estricto de la glucemia es efectivo en el manejo de la nefropatía diabética. El United Kingdom Propective Diabetes Study (UKPDS) mostró que disminuir los niveles de glucosa reducía el riesgo de complicaciones en los pacientes con DM tipo 2, si se comparaba el tratamiento convencional frente al intensivo. Esto se vio durante diez años en los que hubo diferencias en los niveles de HbA1c de 7,9% frente a 7,0%. De esta forma, un control glucémico temprano se asoció a reducciones en el riesgo del daño macrovascular, microalbuminuria, proteinuria y elevación de creatinina plasmática.

En la extensión de este estudio durante diez años más, el control glucémico intensivo logró una reducción continuada en el riesgo de complicaciones microvasculares. Estudios más recientes han generado controversia sobre los beneficios del control glucémico intensivo en las complicaciones macrovasculares en diabetes, en los que el exceso de hipoglucemias y la ganancia de peso, en términos generales, hicieron que no se redujera el riesgo de eventos cuando se alcanzaba un objetivo de HbA1c bajo en pacientes de riesgo alto.

Morbimortalidad

La nefropatía diabética es un importante marcador de morbimortalidad en el paciente con diabetes. La microalbuminuria y la disminución del FG por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 son considerados un factor principal de riesgo cardiovascular en el informe del Joint National Committee y de lesión subclínica de órganos diana en las Guías Europeas de las sociedades europeas de Hipertensión y Cardiología, respectivamente. 

En el estudio Action in Diabetes and Vascular disease preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation (ADVANCE) se observó que, a medida que aumentaba la albuminuria y disminuía el FG, el paciente con DM2 presentaba más acontecimientos cardiovasculares, de manera que para un cociente albúmina/creatinina >300 mg/g y un FG estimado de 60 ml/min/1,73 m2, el riesgo de sufrir un acontecimiento cardiovascular o renal fue 3,2 y 22 veces mayor, respectivamente, que en los pacientes con ambos valores normales. La presencia de proteinuria en el paciente con diabetes, incluso con cifras normales de FG, es un potente indicador de progresión de enfermedad renal y de mortalidad. La macroalbuminuria es mejor predictor de la tasa de deterioro renal que el nivel del FG basal. La tasa de deterioro renal es también mayor en ancianos diabéticos. 

Estrecha asociación

La ERC se asocia a un marcado incremento de episodios cardiovasculares (infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca crónica, accidente cerebrovascular, arteriopatía periférica) encuadrados en el llamado síndrome cardiorrenal tipo IV. Recientemente, las Guías Europeas han considerado la ERC (definida como un FG inferior a 60m ml/min/1,73 m2) como un equivalente coronario. Así, se recomienda la individualización de los objetivos de control glucémico en función de las características clínicas y psicosociales del paciente.

Papel del farmacéutico

En el manejo de la nefropatía diabética hay que recordar que el farmacéutico es un eslabón más del equipo sanitario que colabora en el seguimiento y cuidado de los diabéticos. En muchos casos, es el primer profesional al que acuden los pacientes cuando se le plantean dudas o problemas sobre el tratamiento farmacológico o la propia enfermedad.

Su labor no sólo se centra en la distribución de los medicamentos necesarios para el tratamiento de la enfermedad, sino que puede favorecer y participar de forma activa en la mejora de la calidad de vida y cumplimiento de objetivos del paciente diabético. Así, pueden detectar las posibles interacciones que pudieran estar relacionadas con la toma de fármacos, derivando al centro de salud los casos en que sea necesaria una intervención médica. Algunas oficinas de farmacia realizan análisis de glucosa, colesterol, TGs, toma de TA y seguimiento del peso; que sirven de ayuda y facilitan el seguimiento del paciente diabético. De igual forma, el farmacéutico también puede colaborar en la supervisión de la adherencia al tratamiento y ayudar a que el paciente siga un estilo de vida saludable. Puede apoyar al paciente a llevar una alimentación equilibrada de bajo índice glucémico, al mismo tiempo que indicarle del reparto adecuado de nutrientes durante el día, en especial de los hidratos de carbono. 

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Mirvian Bertha Pino Reyes, María Ángeles de la Nuez García, Ileana Frías Prado, Lizbet Negrín Goya y Carlos Borges Álamo, de Santa Cruz de Tenerife; Manuel Maestre Moreno, José Gabriel Zurera Cosano, Antonio Roldan Villalobos, Luis Latorre Rus, Rafael Rodríguez Fernández y Juan José González López, del Centro de Salud Aeropuerto, y Silvia Expósito Geber, Yesica González Lugo y Carlos Valderrábano Hernández, de Santa Cruz de Tenerife.

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