sábado 28/11/20

Las modificaciones del estilo de vida continúan siendo la base del tratamiento de las hipercolesterolemias

La prevención y el tratamiento de las dislipemias deben estar incluidos siempre en las pautas de la prevención de las enfermedades cardiovasculares. La labor informativa y educadora del farmacéutico es importante por su relación con la población general

Como dislipemia se entiende cualquier alteración en los niveles de los lípidos plasmáticos, el colesterol, sus fracciones o triglicéridos, ya sea por exceso o por defecto, aunque también puede aplicarse en la alteración de sus funciones con concentraciones normales.

Es un factor de riesgo cardiovascular que está implicado en la aparición de eventos ateroescleróticos, como enfermedad isquémica del corazón, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular periférica, por lo que a las personas con dislipemias se les recomienda el uso de hipolipemiantes asociados a la dieta, ejercicio físico, control de la hipertensión arterial y abandono del tabaco.

Los hipolipemiantes son un grupo heterogéneo de fármacos que tienen en común el actuar sobre los lípidos, por diferentes mecanismos, mejorando su perfil. Entre los hipolipemiantes más empleados están las estatinas, que son inhibidores selectivos de la HMG-CoA reductasa hepática, con lo que consiguen reducir la síntesis de colesterol por parte del hígado. Reducen la morbimortalidad cardiovascular y son el tratamiento de elección en la mayoría de las personas con indicación de tratamiento farmacológico. Son fármacos seguros y bien tolerados. 

Las resinas actúan a nivel intestinal y no son de primera línea de tratamiento. Presentan efectos adversos gastrointestinales, leves pero frecuentes, que los hacen difícil de tolerar y pueden interferir con la absorción de algunos fármacos y elevar los triglicéridos. 

Los fibratos son sustancias químicas derivadas del ácido fíbrico. Actúan estimulando los receptores nucleares denominados PPAR. Tampoco son de primera elección y se emplean en pacientes con dislipemia mixta por hipertrigliceridemia y bajos niveles de HDLC e hipercolesterolemia primaria cuando las estatinas no resulten adecuadas o existan intolerancias.

La ezetimiba suele ser coadyuvante en el tratamiento de las hiperlipemias en asociación con estatinas. Su mecanismo de acción consiste en la absorción intestinal del colesterol, con lo cual impedirá que el colesterol que se consume a través de la dieta sea absorbido, produciendo un descenso del transporte entero-hepático del colesterol. Tanto el fármaco original como su metabolito inhiben la absorción del colesterol a través de la luz del intestino, aunque el metabolito posee mayor eficacia. 

Los ácidos grasos omega-3 son una forma de grasa poliinsaturada que el cuerpo obtiene de los alimentos. Es un complemento para reducir los triglicéridos plasmáticos en la hipertrigliceridemia grave.

Primeras acciones

Las modificaciones del estilo de vida continúan siendo la base del tratamiento de las hipercolesterolemias. En personas con dislipemia sin eventos previos y con riesgo bajo o moderado, se deben considerar antes de iniciar el tratamiento farmacológico, ya que las medidas higiénico-dietéticas han mostrado ser suficientes para reducir la probabilidad de un evento cardiovascular. En pacientes de alto riesgo, en los cuales los beneficios del tratamiento con dieta y ejercicio son más marcados, se considerarán asociadas al tratamiento farmacológico.

Así, en prevención primaria se centra en pacientes con un riesgo cardiovascular individual elevado o aquellos en los que la intervención suponga un coste eficacia alto frente a no hacer nada; los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, los que son asintomáticos pero con una elevado riesgo cardiovascular, los sujetos con múltiples factores de riesgo cardiovascular (score > 5%), los que tienen diabetes tipo 1 o tipo 2 con microalbuminuria y los que presentan lesión de órganos diana. 

Combinaciones

A la hora de hablar del control del colesterol, hay que comentar el uso de combinaciones. La combinación de ezetimiba con estatina se suele recomendar en pacientes en los que no se alcanza la disminución deseada de C-LDL a pesar de haber llegado a dosis máximas de estatinas toleradas. Sin embargo, no hay ensayos clínicos que demuestren beneficio añadido de la asociación sobre la reducción de eventos cardiovasculares clínicamente relevantes más allá del demostrado por la estatina, excepto en pacientes con enfermedad renal crónica estadio G3b a G5. Los ensayos clínicos con suplementación de ácidos grasos omega 3 en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio no han demostrado reducir el riesgo de mortalidad ni de nuevos eventos cardiovasculares. 

Estratificación de los pacientes

Las nuevas guías remarcan la importancia de identificar y estratificar a los pacientes en un grupo de riesgo cardiovascular. En los pacientes de riesgo cardiovascular muy elevado es obligada una valoración detallada de su terapia hipolipemiante, ya que es recomendable situar las concentraciones de C-LDL por debajo de 55 mg/dL. En el estudio IMPROVE-IT, realizado en pacientes después de un síndrome coronario agudo, solo un 37% tenían un C-LDL por debajo de 50 mg/dl a un mes de la randomización. 

Pautas en la farmacia

Por su parte, el farmacéutico comunitario podría aportar desde su formación y experiencia el consejo directo a los pacientes en torno a la prevención del riesgo cardiovascular, con recomendaciones higiénico-dietéticas en coordinación con el profesional médico y de enfermería. También podría participar en sesiones conjuntas con el personal sanitario apoyando su opinión y consenso o discrepancia en torno a los criterios de estratificación del riesgo cardiovascular. 

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores José Manuel Gavilán Plaza, Rafael José Serrano Blanco, Mercedes Cecilia Duque, Antonio José Cordobés Ruano, Cristobal Prieto Cid y Jaime Fernández-Dueñas Fernández, de Córdoba; Manuel Morugan Gálvez, Manuel Ponce Bejarano, Manuel Pérez Romero y Miguel Romero Cano, del Centro de Salud Virgen del Valle, en Ecija, y Manuel Andrés Modelo, Luis Latorre Rus, Manuel Maestre Morenoe y José Enrique Rodríguez Camacho, del Centro de Salud La Carlota.