Obesidad abdominal, importante factor de riesgo cardiovascular

La obesidad abdominal, también llamada central o visceral,  refleja un exceso de tejido adiposo visceral. Esta anomalía conlleva una insulinorresistencia, que es la base fisiopatológica del síndrome metabólico. Así, ante un paciente con obesidad, además de medir el peso y la talla, es imprescindible medir sistemáticamente el  perímetro de cintura o abdominal. Para que esta medición se correcta, la persona debe estar de pie y se debe rodear su abdomen con la cinta métrica a la altura del ombligo. Esa cifra debe ser inferior a  88 centímetros en la mujer y a 102 centímetros en el hombre.

Se sabe que la obesidad es un importante factor de riesgo cardiovascular y suele establecerse  usando el Indice de Masa Corporal (IMC: peso (kg)/talla al cuadrado(m2). Sin embargo, está comprobado en muchos estudios que  la obesidad abdominal es un factor de riesgo cardiovascular independiente y puede darse teniendo un IMC normal. Puede decirse que es consecuencia de un desequilibrio entre la  ingesta y la  actividad física, y en su etiopatogenia se incluyen factores metabólicos, sociales, hormonales, culturales y genéticos, por lo que hay que  prevenirla desde la infancia ya que la sobrealimentación en edades tempranas es uno de los factores desencadenantes de la obesidad.

Además del perímetro abdominal y el IMC, se puede medir la longitud sagital es la distancia entre el espacio L4-L5 y el ombligo medido en decúbito supino y es un buen indicador de la acumulación de grasa peri visceral, el riesgo aparece a partir de 25 cm. También se puede llevar a cabo la medición de la composición corporal, puesto que su análisis permite evaluar los diferentes elementos: agua, masa grasa, masa magra y con algunas técnicas masa ósea. Las técnicas más comunes y menos invasivas son la impedanciometría bioeléctrica y los ultrasonidos. En el hombre se considera que hay obesidad cuando su masa grasa está por encima del 25-30 por ciento del peso total y en la mujer por encima del 30-35 por ciento.

Para poder reducir la obesidad abdominal es imprescindible realizar una dieta hipocalórica adaptada a las características individuales de cada paciente. Es necesario realizar una encuesta alimentaria, así como valorar las comorbilidades que presenta. En función de dichos parámetros, se elaborará una dieta personalizada, hipocalórica y con otras restricciones o suplementos si fuera necesario. También es recomendable que el paciente incremente la actividad física de forma progresiva y adaptada a sus capacidades cardiovasculares y osteoarticulares.

Otros factores a considerar

Y es que la obesidad se asocia a numerosos factores de riesgo cardiovasculares como dislipidemia, hipertensión, diabetes, estado proinflamatorio y protrombótico. Existen diferencias con la edad y el sexo. Así, la distribución de la grasa en los hombres hace referencia al incremento de la grasa troncular y, por tanto, visceral abdominal y está relacionada con un incremento de la resistencia a la insulina y de  diabetes tipo 2. Por su parte, las mujeres en situación premenstrual presentarán una distribución de grasa gineoide o en extremidades, que no correlaciona con grasa visceral. En el momento de la desaparición de estrógenos por la menopausia podrán adquirir un perfil más androide con incremento del riesgo cardiovascular.

Dentro de las medidas higiénico dietéticas que se deben instaurar están el ejercicio aeróbico de intensidad moderada, la dieta hipocalórica, fomentando la dieta mediterránea (fibra 25-30g/día, frutos secos en raciones de 25g  de 3-5 raciones por semana), intentar ajustar dietas a requerimiento calórico de cada persona según actividad física e IMC, evitar el consumo de grasas saturadas y colesterol e incrementar el consumo de grasa monosaturadas, abandonar el tabaco y disminuir el consumo de alcohol entre 20-30g/día, si no existe indicación de abandono del hábito.

Hay que incidir en la necesidad de que el paciente cambie la dieta y destierre el sedentarismo. La dieta para la prevención y el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular tiene las características generales de la dieta saludable. En la resistencia a la insulina, y más en los pacientes con un aumento de la concentración de glucosa en ayunas, es importante evitar las dietas pobres en grasas y ricas en hidratos de carbono, ya que pueden empeorar la dislipemia al provocar un aumento de los triglicéridos y disminuir el cHDL. En cambio, las grasas monoinsaturadas disminuyen la lipemia postprandial y la concentración de triglicéridos y aumentan el cHDL, por lo que son de especial interés en el síndrome metabólico. Las grasas poliinsaturadas disminuyen los triglicéridos, pero tienen un efecto neutro sobre el cHDL. Por tanto, la dieta debe tener una composición equilibrada en grasas y en el tipo de ácidos grasos, así como en hidratos de carbono y aportar la cantidad de calorías adecuada para evitar la obesidad y mantener un peso dentro de los límites de la normalidad.

Dejar el sedentarismo

La actividad física es, junto a la dieta, uno de los pilares fundamentales del tratamiento del riesgo cardiovascular. Antes de iniciar un programa de actividad física es necesario valorar  la condición física y médica del individuo y su actitud psicológica, incluyendo en este último apartado la identificación de las barreras que pueden interferir dicho programa. En los pacientes isquémicos o de alto riesgo cardiovascular es adecuado realizar una prueba de esfuerzo antes de comenzar la actividad física reglada. La prescripción del ejercicio debe incluir los periodos de calentamiento y de enfriamiento, y dirigirse a aumentar el entrenamiento cardiovascular, la fuerza muscular y la flexibilidad mediante una amplia diversidad de movimientos. El objetivo es lograr al menos 30 minutos de actividad aeróbica moderada o, preferiblemente, 60 minutos todos los días. Caminar a paso ligero, el ciclismo, la natación, correr, el golf y, sobre todo, las actividades que el paciente encuentre fáciles de realizar y le resulten agradables son las más indicadas para un programa de ejercicio a largo plazo.

En este contexto, el tratamiento se debe adecuar al riesgo cardiovascular teniendo en cuenta los parámetro de REGICOR. En los pacientes que presenten REGICOR superior a 10 se fomentarán medidas higiénico dietéticas y se realizará una determinación posterior cuyo objetivo será lograr LDL inferior a 130mg/dl en población sin otra comorbilidad e inferior a 100mg/dl en población de riesgo; hipertensos, diabéticos, pacientes con enfermedad coronaria.

Terapia farmacológica

El tratamiento farmacológico de las dislipemias, basado principalmente en estatinas, se instaurará en pacientes con LDL superior a 130mg/dl y REGICOR de 10 por ciento sin comorbilidad como prevención primaria; en los que tengan LDL superior a 100mg/dl independientemente de REGICOR si tienen riesgo cardiovascular como prevención secundaria y los que tengan LDL independientemente de comorbilidad o REGICOR.

Con respecto al tratamiento de la hipertensión arterial, éste se hará preferentemente con fármacos inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II). En los pacientes que requieran la asociación de distintos fármacos hipotensores, los antagonistas del calcio y los bloqueadores alfa son medicamentos válidos como segundo o tercer fármaco. Para los pacientes con glucosa anormal en ayunas o intolerancia a la glucosa, la metformina es el fármaco más eficaz y de primera línea. Las glitazonas reducen la resistencia a la insulina, pero inducen un aumento de peso, igual que la insulina o los secretagogos de la insulina, como las sulfonilureas y la repaglinida o la nateglinida. También hay que destacar que el rimonabant es un fármaco que actúa sobre múltiples factores de riesgo simultáneamente y es de gran utilidad para disminuir la polifarmacia de muchos de estos pacientes. Por último, hay otro grupo de fármacos con actividad similar a las incretinas, que actúan estimulando la liberación de insulina y favorecen la biosíntesis de insulina. También se han desarrollado fármacos agonistas del receptor del péptido similar a glucagón (GLP-1, de glucagon-like peptide-1) o que actúan inhibiendo las enzimas que lo degradan, como la dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4) que han demostrado su capacidad para disminuir la HbA1c del 0,5 al 0,9 por ciento.

Prevención en la farmacia

La prevención de la obesidad en las oficinas de farmacia es muy importantes debido al contacto y la relación de proximidad  con los usuarios. Para reducir el impacto de las comorbilidades asociadas a la obesidad, es necesario perder al menos un 5 por ciento del peso corporal. Con las estrategias de cambios en el estilo de vida este objetivo es alcanzable en pocos meses, pero la recuperación de peso a largo plazo suele ser la norma para la mayoría de los pacientes. Mantener el peso perdido es uno de los desafíos más difíciles de conseguir, por lo que es necesario contar con tratamientos adyuvantes para estas situaciones. En este contexto, el farmacéutico puede ayudar a promover un estilo de vida saludable, facilitando consejos dietéticos y de actividad física a los pacientes. Así, realizar controles periódicos de colesterol en farmacias deben servir como orientación para iniciar la detección precoz.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Marta Trenchs Rodríguez, Custodio Buil Ferrero y Silvia Jurado Ortiz, de Barcelona; Rolando Armitano Ochoa, Misael Martinez Ocaña, Loreley Vadillo Nadalutti e Ione Veronica Mejia Ganoza, de Blanes; Tomas Alonso Sancho, Pilar Biendicho Palou y Jaume Cortes Genesca, del CAP Balaguer; los médicos generales Antoni Santigosa Ayala, Joaquin García Roselló y Josep Maria Farré Marimon,  del CAP ST Salvador, de Tarragona, y los endocrinólogos Abelardo de Unzueta Merino y  Ariadna Lloveras Rubio, y el médico de familia Antonio Jansa Fabregas, de Barcelona.

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