El paso al segundo escalón terapéutico lo determina la falta de control

La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, por lo que será preciso modificar el tratamiento de los pacientes a lo largo de su evolución de una manera escalonada. Si los objetivos glucémicos individualizados no se alcanzan en tres o seis meses, se debe intensificar la intervención para maximizar sus beneficios y avanzar al siguiente nivel de terapia. En la toma de decisión se valoran las características particulares de la enfermedad, la comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos disponibles. El tratamiento combinado se iniciará cuando haya fracasado el tratamiento con monoterapia; es decir cuando se cumplan los valores de glicosilada de HbA1c>7%.

Tras tres meses y nueva analítica, si persiste el criterio de mal control, se pasa a reforzar el tratamiento médico, iniciarlo si no lo tenía o realizar una asociación de fármacos. Como primer fármaco a usar en monoterapia, se contempla siempre metformina (salvo insuficiencia renal). En el segundo escalón se contemplan todos los grupos farmacológicos existentes (SU, iDPP4, arGLP1, ISGLT2, glitazonas e insulina).

Si las modificaciones realizadas no han sido eficaces en el primer periodo de 3 meses en cuanto al objetivo de control, sin que hayan incidido enfermedades intercurrentes o uso de fármacos que lo justifiquen, es necesario añadir un segundo fármaco. Es preciso intensificar el tratamiento y no retrasar la toma de decisiones. El estudio IMPROVE  mostró que los pacientes con diabetes tipo 2 pasaban una media de 2,9 años con tan sólo normas de estilo de vida, y 4,7 años con un solo antidiabético oral. El principal factor del que depende es la llamada inercia terapéutica, que consiste en que el paciente se pasa mucho tiempo con un tratamiento con el que no se alcanzan los objetivos antes de decidirse a pasar al escalón siguiente, con un tratamiento farmacológico con más medicamentos y a mayor dosis.

Asociaciones frecuentes

En general, se suele utilizar una asociación con metformina, si es bien tolerada o no existe ninguna contraindicación para su uso, y una sulfonilurea o un iDPP4 u otro fármaco. Preferiblemente un fármaco del grupo de los iDPP4 si existe riesgo de hipoglucemias, edad avanzada o insuficiencia renal crónica. Si no se consiguiera un control de glucemias adecuado a los objetivos planteados se valorará la introducción insulina basal o un arGLP1.

En aquellas situaciones en que los niveles de hemoglobina glicosilada son altos, 8-10%, y no están muy sintomáticos, parece prudente iniciar tratamiento con dosis bajas de dos fármacos antidiabéticos, como hemos comentado antes con metformina y una sulfonilurea o un iDPP4.

Grupos de incumplidores

En cuanto al paciente joven mal cumplidor, se suele elegir como asociación fármacos con posologia cómoda, que no produzcan hipoglucemias y que en general tengan los menos efectos secundarios posibles para aumentar la adherencia al tratamiento y con la mayor eficacia posible. En el anciano con comorbilidades se suele optar por fármacos que no tengan interacciones y se acoplen bien a la función renal y hepática, y a otros tratamientos para DM, como la insulina. Además, es preferible que en su famacocinética no tengan vida media larga para que no causen las temidas hipoglucemias en el anciano. En ancianos obesos, y si lo toleran bien desde el punto de vista digestivo, se puede usar un agonistas GLP1 más metformina.

En los pacientes con insuficiencia renal moderada, la asociación de iDPP4 y metformina es una buena opción, y si la insuficiencia renal es grave se opta por el iDDP4 que menos se afecte por la función renal o bien por fármacos de metabolización hepática o insulinas. O bien combinación de varios de los anteriores.

Cuando el paciente no tiene comorbilidades ni riesgo elevado de sufrir hipoglucemia se suele usar un iDPP4 más metformina, y en ocasiones puntuales sulfonilureas más metformina. Cuando hay postpandriales elevadas, se emplea también meglitinidas más metformina.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Emilio Ángel Macanás Pérez, Dolores Aroca García y Antonio Hernández López, de Murcia; Antonio Macías Corbacho, José María Iglesias Sánchez, José Luis Rodríguez Díaz, Fernando Durán Jiménez y José Manuel Cabezón Pons, del Centro de Salud Suerte de Saavedra, y Milagros Sanz Valdezate, María Isabel Fernández Marassa y Emérito Peramato Martín, del Centro de Salud Crucero IV, León.

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