miércoles 23/9/20

El paso al segundo escalón terapéutico en diabetes 2 debe ser individualizado

Todo cambio terapéutico debería de evaluarse a los tres meses para intentar alcanzar objetivos y evitar la inercia terapéutica. El cambio debe de ser pactado con el paciente para intentar conseguir una máxima adherencia, pero el objetivo siempre es individualizado, abordando al paciente de forma global, teniendo en cuenta sus características particulares de edad, años de evolución de la enfermedad, comorbilidades, preferencias del paciente y recursos disponibles. Así, cuando los valores de HbA1c >7% después de las anteriores medidas, combinado con valores de colesterol total y LDL elevados (dislipemia diabética) hay que plantearse algún cambio.

Si el paciente está motivado y su HbA1c ya se encuentra cerca del objetivo, se le puede dar la oportunidad de iniciar cambios en sus hábitos de vida durante un periodo de 3-6 meses antes de indicar terapia farmacológica, habitualmente metformina. En cambio, si prevé que estos cambios en sus hábitos de vida no van a conseguir el efecto deseado, baja motivación del paciente o niveles de HbA1c muy alejados del objetivo, se indicará de inmediato un agente hipoglucemiante (metformina ). Si en tres meses con monoterapia, no se alcanzasen los objetivos terapéuticos, se pasaría a la terapia combinada. En esta situación, hay que tener en cuenta la inercia terapéutica, que muchas veces hace que se demoren los cambios.

Combinaciones más frecuentes

Una de las combinaciones que más se utilizan es metformina más un iDPP4, pero las guías de la ADA proponen los iSGLT2 como segundo escalón tras la metformina. De hecho, cada vez se van usando más los iSGLT2 y los análogos del GLP1, debido a los buenos datos en cuanto a disminución del riesgo de mortalidad cardiovascular y a la pérdida de peso, que ayuda también a un mejor control de la diabetes.

En paciente joven, menor de 65 años, que debuta con HbA1c igual o mayor de 10, y cuando no hay mucha confianza en que mejore sustancialmente sus hábitos de vida, se empieza directamente con una asociación, como norma general, pero hay que ver cada caso concreto e individualizar los tratamientos.

En esos pacientes es muy importante preservar las células beta del páncreas, por lo que se deben evitar los fármacos secretagogos (sulfonilureas y glinidas ). Al ser mal cumplimentador, es recomendable un tratamiento de fácil cumplimentación, como serían metformina más un inhibidor de DPP-4. Las combinaciones orales mejoran el cumplimiento, son bien toleradas y tienen pocos efectos secundarios.

En los pacientes ancianos con comorbilidades la combinación más adecuada sería  metformina con un inhibidor DPP-4, por su menor tasa de efectos secundarios y sobre todo la baja tasa de hipoglucemias. Los pacientes con insuficiencia renal moderada/grave metformina con un inhibidor DPP-4, sobre todo linagliptina, ya que se metaboliza y excreta en su mayor parte por el hígado, aunque los nefrólogos son también muy partidarios del uso de vildagliptina.

En los pacientes sin comorbilidades ni riesgo elevado de sufrir hipoglucemia, se podría intentar un control más intensivo de las glucemias, con vistas también a reducir las complicaciones micro y macrovasculares, dado también las mejores perspectivas de supervivencia. En este caso, en función de la HbA1c variará el fármaco que se asocie a la metformina. En un segundo escalón, se podría asociar un iDPP-4 o un glucosúrico. Si la HbAqc estuviese por encima de 8,5, le asociaría insulina, dado el bajo riesgo que tiene el paciente de desarrollar hipoglucemias.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Martín San Millán Honrado, Susana Durán Pérez, Asunción Vázquez López, Manuel Fernández González y Cecilio Garrido Llanos, del Centro de Salud San Andrés del Rabanedo; Joaquín Javier Araujo Sanabria, Manuel Pérez Ramos, María Dolores Álvarez Pulgarin, Manuel Ángel Centeno Gordillo, María Dolores Romero Zarco y Juan Antonio Gómez Bastero-Majón, de Huelva; Ana María Pérez González, Francisco Serrano Sánchez, Facundo Serrano Gil y María José Mulero García, de Zafra, Badajoz, y los médicos de Atención Primaria María Mercedes Lasa Garmendia, Gema González Carmona y Juan Luis Mendia Gorostidi, de San Sebastián, y Mario Pérez Pérez, Fernando Rodríguez Mielgo y Carlos Vázquez Rojo.