El paso al segundo escalón terapéutico en diabetes 2 tiene que ser individualizado

Los objetivos terapéuticos en pacientes con diabetes tipo 2 se basan en el nivel de HbA1c, que debe ser menor a 7% en pacientes menores de 75 años sin complicaciones o comorbilidades graves, en 75 años con diabetes de más 15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidades graves el objetivo de HbA1c debe estar entre 7,5 y 8% y en personas de más de 75 años con complicaciones o comorbilidades graves HbA1C entre 8 y 8,5%.

El tratamiento combinado se inicia si no se cumplen los objetivos terapéuticos iniciales. El tiempo medio desde que un paciente debuta con diabetes hasta que se pasa al segundo escalón depende sobre todo de la valoración inicial y su posterior grado de cumplimiento. Puede ser hasta seis meses; depende mucho de su nivel de azúcar y del sobrepeso. Por lo general, el tratamiento comienza con un solo medicamento y al cabo de unos tres meses se pide un examen de sangre para evaluar si la glucemia está dentro del rango normal. En caso de que no sea así, se incrementará la dosis o se añade un segundo medicamento. Hay casos en los que incluso se tiene que recurrir a un tercer medicamento y si aún así la glucemia no se controla con medicamentos orales, se comenzará a evaluar la terapia con insulina.

Así, cuando las cifras de HbA1c son mayores de 8%, y/o la glucemia media estimada es mayor de 180 mg/dl, hay que plantearse modificar el abordaje.

Nutrición y ejercicio

En los pacientes con diabetes 2, lo primero es iniciar una estrategia de cambio en los hábitos dietéticos y de ejercicio físico por parte del paciente. Se acompaña con tratamiento en monoterapia de metformina repartido en dosis de 850 o 1000 mg repartido en dos dosis. Si no es bien tolerada, se acudirá a otras alternativas terapéuticas por ejemplo sulfonilureas, iDPP-4, glucosuricos, etc. Si el control no es adecuado, puede asociarse una sulfonilurea, un secretagogo de acción rápida o un inhibidor de las alfaglucosidasas.

En el paciente con normopeso, si el tratamiento dietético fracasa se recomienda instaurar un fármaco que estimule la secreción de insulina (secretagogos). En este caso, son de elección las sulfonilureas por su mayor experiencia de uso, pero también cabe considerar los secretagogos de acción rápida. Si el control no es adecuado, puede asociarse a la sulfonilurea otro fármaco como los inhibidores de la alfaglucosidasa o la metformina.

Por último, si fracasa el tratamiento con fármacos hipoglucemiantes, solos o combinados, debe pasarse al tratamiento con insulina sola o asociada a fármacos orales.

Tratamiento individualizado

Estudios prospectivos de largo seguimiento han demostrado que, en muchas ocasiones, para alcanzar los objetivos de control metabólico deseados será necesario asociar varios fármacos. Obviamente el tratamiento combinado no está indicado en todos los pacientes, y sólo debe plantearse en caso de no alcanzar los objetivos terapéuticos en monoterapia. Cuando esto sucede, estas asociaciones deben basarse en las características individuales del paciente, los objetivos de control y los mecanismos patogénicos presuntamente implicados.

Hay que tener en cuenta una serie de variables a la hora de tratar a cada grupo de pacientes. Así, en los jóvenes que nos son buenos cumplidores hay ajustar el tratamiento de tal forma que se pueda conseguir un control que pueda ser duradero en el tiempo, el tratamiento sugerido sería insulina más metformina. Esta última mejora la sensibilidad periférica y hepática de la insulina y su combinación generalmente bien aceptada y que podría ser una alternativa en estos casos de difícil control.

El envejecimiento de la población condiciona un marcado incremento de la pandemia de diabetes en las personas de edad avanzada. Dada la gran heterogeneidad de la población anciana, es necesario plantear unos objetivos personalizados de control glucémico. En ancianos frágiles o con corta expectativa de vida hay que mantener un objetivo de HbA1c de 7,6-8,5%, pero sin ser demasiado agresivo con el tratamiento a utilizar. Una combinación que ofrece muy buenos resultados es metformina más un iDPP4, ya que es eficaz y muy bien tolerada. En este grupo de pacientes, hay que tener en cuenta la mayor predisposición de los ancianos a las hipoglucemias y sus graves consecuencias.

Por su parte, en el paciente con insuficiencia renal moderada/grave hay que seguir el esquema de medidas no farmacológicas con recomendación de ejercicio limitado solo por la condición basal del paciente y dieta que pretende principalmente preservar el mejor estado nutricional. La restricción proteica extrema solo se sugiere en pacientes con función renal en etapa terminal.

El uso de fármacos orales se ha visto favorecido con la aparición de medicamentos de metabolización y eliminación principalmente hepática, que mantiene a raya la hipoglucemias.

La insulinoterapia se mantiene en muchos casos como terapia de elección, pero hay que llevar un buen control, con la automonitorización de la glucemia. Tanto en el uso de fármacos orales como insulinas, las prescripciones y objetivos de tratamientos deben ser personalizados.

Otro de los grupos a considerar es el de los pacientes sin comorbilidades ni riesgo elevado de sufrir hipoglucemia. Aquí, sería suficiente la combinación de sulfonilureas  más metformina, por su experiencia de uso y excelente relación eficacia-coste.

También se pueden utilizar otras combinaciones, como por ejemplo metformina más iDPP-4 que es mucho mejor tolerada que la anterior, aunque tiene un coste superior.

En pacientes con riesgo de hipoglucemias se pueden utilizar los inhibidores de la glucosidasas, que suelen ser muy eficaces y bien tolerados.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Olga Beatriz Canelas Galán, Purificación Gómez Jara, Francisco Ramírez Espín y José Luis Guirao Manzano, de Murcia, Manuel Tejero Bernal, del Centro de Salud La Serrana, de Jerez de la Frontera; María Ángeles Quesada Vázquez, del Centro de Salud Puerto Sur del Puerto de Santa María; Isidoro Reyes Ruiz, del Centro de Salud Madre de Dios de Jerez de la Frontera, y Enrique Silva García, Consultorio de Algar, en Cádiz; José Gil Martín, Santiago Tinaquero Cruz,  Jacinta Pérez de Navarro Bonelo y el especialista en Medicina Interna Ricardo de la Vega Cotarelo, del Hospital Puerta de Europa, en Algeciras, y los especialistas en Atención Primaria Rafael Berná Salas, Rosa Cortes Domenech, Marilena Buccella Passeri y José Antonio Fernández Navarro, del Centro de Salud Los Angeles, en Alicante.

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