El paso al segundo escalón terapéutico lo marca el control de la glucosa

La diabetes mellitus se asocia a un importante incremento de acontecimientos cardiovasculares. La estrategia terapéutica de la diabetes debe fundamentarse en el conocimiento de su fisiopatología. Así, si después de 3 meses de monoterapia acompañada de un cambio en el estilo de vida el paciente no consigue un control de la hemoglobina glicosilada dentro de los parámetros, menos del 7% en pacientes menores de 65 años sin complicaciones o comorbilidades graves.

Lo primero que hay que hacer es iniciar una estrategia de cambio en los hábitos dietéticos y de ejercicio físico por parte del paciente. Se añade tratamiento en monoterapia de metformina repartido en dosis de 850 mg o 1000 mg en 2 o 3 dosis. En los casos en que la metformina no sea bien tolerada, se acudirá a otras alternativas terapéuticas por ejemplo sulfonilureas, iDPP4, glucosuricos, etc. En el paciente con normopeso, si el tratamiento dietético fracasa se recomienda instaurar un fármaco que estimule la secreción de insulina (secretagogos). En este caso son de elección las sulfonilureas por su mayor experiencia de uso, pero también cabe considerar los secretagogos de acción rápida. También se puede asociar a la sulfonilurea otro fármaco como los inhibidores de la alfaglucosidasa o la metformina. Por último, si fracasa el tratamiento con fármacos hipoglucemiantes, solos o combinados, debe pasarse al tratamiento con insulina sola o asociada a fármacos orales.

Controles cada 3 meses

Así, habitualmente tras 3 meses de haber aconsejado los cambios de estilo de vida se aumentaría la dosis de la monoterapia, normalmente metformina. Tras otros 3 meses si no se ha conseguido la cifra objetivo se iniciaría el tratamiento dual. Hay que destacar la importancia de mantener entrevistas con los pacientes para poder evaluar si entiende la importancia de cumplir con las recomendaciones de los cambios de estilo de vida y cumplimiento del tratamiento para evitar futuras complicaciones, tanto mico y macro vasculares, inherentes a la progresión de la enfermedad.

En líneas generales, la asociación que más se utiliza es la de metformina más iDPP4. Es una combinación con la que hay una amplia experiencia clínica y, además, ofrece un excelente perfil de eficacia y seguridad. Por tanto, permite su empleo en la mayoría de pacientes, tienen un bajo riesgo de hipoglucemias y los efectos adversos son poco frecuentes, lo que facilita el cumplimiento, un buen control y una tasa de abandono muy baja.

Se calcula aproximadamente un 30% de los pacientes que responden de manera insuficiente a la monoterapia, en estos casos habrá que actuar de forma inmediata añadiendo un segundo fármaco aumentará la eficacia con la ventaja de utilizar dosis menores de los fármacos por tanto disminuimos los efectos segundarios.

Individualizar el tratamiento

En cuanto a cada grupo de pacientes, hay que decir que con los jóvenes mal cumplidores hay que ajustar el tratamiento de tal forma que se pueda conseguir un control duradero con insulina más metformina. La metformina mejora la sensibilidad periférica y hepática de la insulina. Suele ser una combinación generalmente bien aceptada y que podría ser una alternativa en estos casos de difícil control.

A la hora de tratar al anciano con comorbilidades hay que tener en cuenta que el envejecimiento de la población condiciona un incremento de la pandemia de diabetes en las personas de edad avanzada. Dada la gran heterogeneidad de la población anciana, se hace necesario plantear unos objetivos personalizados de control glucémico. En ancianos frágiles o con corta expectativa de vida sería necesario mantener un objetivo de HbA1c de 7,6-8,5%, pero sin ser demasiado agresivo con el tratamiento a utilizar. Una combinación que aporta buenos resultados es metformina más iDPP4, puesto que es eficaz y muy bien tolerada. La mayor predisposición de los ancianos a las hipoglucemias y sus graves consecuencias en esta población deberían priorizarse las terapias antidiabéticas que minimicen el riesgo de episodios hipoglucémicos.

Con respecto a los pacientes con insuficiencia renal moderada/grave, los expertos señalan que sin diferenciarse mucho de la terapia tradicional, la DM2 en el paciente portador de ERC sigue el esquema de medidas no farmacológicas con recomendación de ejercicio limitado solo por la condición basal del paciente y dieta que pretende principalmente preservar el mejor estado nutricional. La restricción proteica extrema (< de 0,8 gr/día) solo se sugiere en pacientes con función renal en etapa terminal. El uso de fármacos orales se ha visto favorecido con la aparición de medicamentos de metabolización y eliminación principalmente hepática, que los aleja del principal efecto no deseado; la hipoglucemia. La insulinoterapia se mantiene en muchos casos como terapia de elección, destacando para ellos la necesidad automonitorización de la glucemia digital. Tanto en el uso de fármacos orales como insulinas, las prescripciones y objetivos de tratamientos deben ser personalizados.

Los paciente sin comorbilidades ni riesgo elevado de sufrir hipoglucemia se suelen tratar con la combinación de sulfonilureas más metformina, por su experiencia de uso y excelente relación coste-eficacia. También se pueden utilizar otras combinaciones, como metformina más un iDPP4 que es mucho mejor tolerada, aunque tiene un coste superior. Un detalle a tener en cuenta es que en este tipo de pacientes sería importante preservar las células betas del páncreas y el uso de sulfonilurea no ayuda, pero parece ser que el uso de iDPP4 sí podría favorecer esta preservación de las células betas.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Manuel Vicente Prados, Demetrio Iglesias Gallego, María Dolores Pardo Olmos, María Pilar Ripoll Muñoz y Beatriz Castellón Hernández, del Centro de Salud Alcantarilla Casco; Herminia Marín Cervantes, María Elvira Gutiérrez Molina y Manuela Guillén Pérez, del Centro de Salud de la Alberca; los especialistas en Medicina de Familia Antonio Mateo Baco, José Antonio Álvaro Espinosa, Luis del Valle Vázquez y Alejandro Carbonero Martínez, del Centro de Salud Las Beatas, y Luis Caparrós Sepúlveda, Ángel Bonillo Morales, Antonio Soler Rando y Alejandro García Carrera, del Centro de Salud Alhaurin de la Torre.

x