El paso a la triple terapia lo marca la evolución de la diabetes tipo 2

En los últimos años el abordaje del paciente con diabetes está cambiando. Es muy importante individualizar el tratamiento y fijar los objetivos específicos de control glucémico en cada paciente en función de la edad, el tiempo de evolución de la diabetes, la presencia o no de comorbilidades, complicaciones crónicas asociadas, expectativa de vida o la motivación del paciente. Si no se consiguen los objetivos de control glucémico individualizados fijados a pesar de doble terapia, sería necesario intensificar el tratamiento y pasar al tercer escalón. La enfermedad progresa con el paso del tiempo y muchos pacientes acaban necesitando tres o más fármacos para mantener un control glucémico adecuado, sobre todo aquellos en los que la diabetes se manifiesta desde edades medias de la vida. Los objetivos en las personas jóvenes con una expectativa media de vida larga también son más estrictos, por lo que suele ser necesario añadir escalonadamente fármacos para alcanzar un buen control glucémico

A la hora de decidir un cambio en el tratamiento de un paciente con DM tipo 2 mal controlado, se establecen unos objetivos que se miden en términos de hemoglobina glicada y valores de glucemia basal de 130 y postprandial inferior a 180 teniendo en cuenta las características del paciente: edad, duración de la diabetes, presencia de complicaciones macro y microvasculares y sus capacidades. Se establece un valor de HB glicada que puede oscilar entre <6.5 en los más jóvenes sin complicaciones hasta un 8-8.5 en personas ancianas y con fragilidad.

Pasos a seguir

Las pautas de actuación deben vencer la inercia terapéutica, evaluando cualquier cambio terapéutico en tres meses. Se debe negociar con el paciente los objetivos y las distintas pautas terapéuticas para conseguir la mayor adhesión al tratamiento y evitar su abandono. Teniendo en cuenta estas premisas y partiendo de un paciente con DM tipo 2 y mal control en terapia dual, posiblemente se trate de un paciente en tratamiento con dos fármacos: metformina + ( iDPP4, análogo GLP1, glimidina, glimepirida...) y con mal control metabólico, con Hg glicada superior a 7,5% y un diagnóstico de la enfermedad de más de 10 años de evolución. Si se opta por añadir un tercer fármaco según triple terapia, está la opción de un tercer fármaco oral o un análogo GLP1 como alternativa a la insulina. Si se decide añadir un tercer fármaco, debe reunir un mecanismo de acción complementario y si reevaluando a los 3-6 meses no cumple objetivo, hay que iniciar un tratamiento con insulina basal, a dosis bajas 0,1-0,2 u/kg/día y dosis mayores 0,3-0,4 si la hiperglucemia es severa.

Así, el cambio está determinado por la edad del paciente, función renal y hepática. En términos generales el tratamiento farmacológico en Atención Primaria debe basarse en el uso de medicamentos seguros, eficaces, efectivos y eficientes y donde se haya demostrado en estudios prospectivos (ensayos clínicos aleatorios, cohortes...) que disminuye la mortalidad y las complicaciones propias de la diabetes.

Inercia terapéutica

Al convivir con la inercia terapéutica y a pesar de las recomendaciones de las guías terapéuticas, se recomienda no demorar el paso de un escalón de tratamiento al siguiente más de 3 meses si no se ha alcanzado el objetivo de control glucémico propuesto para el paciente. Pero la realidad es que en ocasiones pueden pasar años hasta tomar la decisión de intensificar el tratamiento.

Los motivos que explican esta demora son varios: la falta de tiempo en las consultas, las excusas del médico y del paciente que justifican la falta de consecución de objetivos y las promesas de que la próxima vez todo va a ir mejor, la falta de seguimiento protocolizado y de control de la hemoglobina glicada, la falta de formación del profesional que hace que no se atreva a tomar decisiones a la hora de modificar un tratamiento y la polifarmacia.

Así, se elige un tercer fármaco en función de las condiciones clínicas del paciente. Con obesidad grado 2, con un IMC >35 se añade un análogo GLP1 y ISGLT2 porque se asocian a la pérdida de peso. En el paciente anciano más frágil existe un riesgo elevado de hipoglucemia por lo que se opta por un iDPP4, eligiendo dosificar acorde al grado de insuficiencia renal, asociando glinidinas o insulina basal a dosis bajas. En el caso de insuficiencia renal, el fármaco de elección es el iDDP4 por la contraindicación a metformina, sulfonilureas y análogos GLP1 y la ineficacia de los SLGT2, por lo que se asocia insulina basal a dosis bajas.

iPDD4: pros y contras

Las ventajas que presentan los iDPP4 es que no modifican el peso corporal, tienen alta seguridad, muy bajo riesgo de hipoglucemias, no alteran el perfil del riesgo cardiovascular, se pueden utilizar en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada y se pueden combinar con metformina, SU e iSGLT2.

A la hora de hablar de inconvenientes hay que destacar que no se pueden utilizar en pacientes con insuficiencia hepática, contraindicados en DM tipo 1 y en diabetes secundaria a pancreatitis.

Los iDPP4 son fármacos muy cómodos para el médico y para el paciente, son seguros, bien tolerados y sin apenas efectos secundarios. Por eso, se han introducido también en el manejo de la diabetes desde AP. Son eficaces para mejorar el control glucémico y se pueden utilizar en prácticamente todos los pacientes. Las asociaciones más utilizada son metformina más sitagliptina y metformina más vildagliptina.

Las principales causas de suspensión del tratamiento son los efectos secundarios indeseado y control glucémico insuficiente. Cuando no es eficaz, hay que comenzar con insulina basal manteniendo la doble terapia o triple según el caso.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Endocrinología José Manuel Bádenas Sierra, María Ángeles Saavedra Blanco, Rosa Mary Baldonedo Costoya e Inés Castro Dufourny; los médicos de Familia Pilar Martínez Merodio, María de la O Gracia Moliner, Lidia Ardiaca Burgues, Asunción Vitoria la Peña, Miguel Angel María Tablado, Sonia Alvarez Cambronero, Ana María Alba Navas, Guillermina López Hernández, Nuria Puyo Rodriguez, María Paz Pérez Unanua y Raul Crespo Abia, todos de Madrid.

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