La inercia terapéutica dificulta el control del diabético tipo 2

29 de abril de 2019

El nuevo modelo de relación con el paciente, con el empoderamiento de este y la toma de decisiones compartida, ha aumentado su peso a la hora de decidir

Diabetes

La inercia terapéutica fue definida en el año 2001 por Lawrence S. Philips, de la División de Endocrinología de la Universidad de Emory, en Atlanta, como “la falta de inicio o intensificación del tratamiento cuando está indicado”. Se produce cuando se  reconoce el problema, cuando los objetivos de control no se alcanzan, pero no se actúa, ya sea para iniciar o para intensificar el tratamiento. Tiene mayor relevancia en el caso de las enfermedades crónicas (como diabetes, hipercolesterolemia e hipertensión arterial), donde el tiempo de evolución es largo y, en muchas ocasiones, la alteración de los diferentes parámetros no siempre se acompaña de síntomas.

Aunque inicialmente la inercia terapéutica está centrada en los médicos, esto se podría hacer extensible a todos los profesionales sanitarios en sus respectivos ámbitos. Son varios los determinantes de la inercia terapéutica, unos dependientes del médico, otros del paciente y otros achacables al sistema sanitario. Entre estos últimos cabe destacar la masificación de las consultas, con la consiguiente falta de tiempo, imprescindible para realizar una entrevista clínica adecuada y poder plantear las distintas opciones terapéuticas posibles. Además, la formación continuada de los médicos suele ser dejada por el sistema sanitario en manos de los médicos y pendiente de su buena voluntad, en vez de estar reglada, realizada en tiempo de trabajo y con los medios de la empresa.

Papel del paciente

Hay que tener en cuenta que el nuevo modelo de relación con el paciente, con el empoderamiento de este y la toma de decisiones compartida, ha aumentado su peso a la hora de decidir y este suele tender a no intensificar el tratamiento confiando en que esta estabilidad terapéutica sea el reflejo de una estabilidad de su patología.

Por su parte, el farmacéutico puede tener una falta de colaboración al compartir información de dichos cumplimientos o mala aplicación de los mismos al ser el uno de los actores secundarios, pero de los más cercanos al actor principal, mientras que enfermería puede tener alguna deficiencia en el seguimiento del paciente y en la detección de incumplimientos.

La falta de comunicación entre médico y paciente, dada la presión asistencial, es un elemento a tener en cuenta en la inercia terapéutica. En muchos casos esta comunicación es asumida por el equipo de Enfermería, pero esto no justifica la falta de tiempo de dedicación del médico con este perfil de paciente.

Más tiempo

La falta de comunicación se podría mejorar si se dispusiera de más tiempo por paciente diabético para realizar una atención más personalizada y más detallada para una correcta exploración del paciente y las pertinentes pruebas a realizar en el mismo.

Una vez iniciado el tratamiento con metformina y pasados de tres a seis meses sin estar en control rango terapéutico, se opta por añadir un segundo fármaco al tratamiento. Dependiendo de las características y circunstancias del paciente, usamos algunas de las combinaciones comerciales que existen de ellos. Hay que tener en cuenta la influencia que tengan sobre el peso, en la adherencia a la medicación, el tanto por ciento de descenso en las cifras y sus morbilidades. En la gran mayoría de los casos, se siguen las recomendaciones de las guías porque ofrece una línea general de actuación que permiten aplicar una estandarización muy de acorde con el poco tiempo de que se dispone para tratar a cada paciente.

Arsenal terapéutico

Los fármacos disponibles se clasifican según su mecanismo de acción en disminución de producción hepática de glucosa, metformina; mejoría de la sensibilidad periférica a la insulina, pioglitazona; secretagogos,  sulfonilureas, glinidas, IDPP4 y agonistas GLP1; y reducción de la reabsorción de glucosa en túbulo proximal, inhibidores del cotransportador de glucosa dependiente de sodio. Por eso, el tratamiento debe individualizarse, según la edad del paciente, las comorbilidades asociadas y el objetivo de control glucémico deseado.

Para mejorar esta situación, se debe integrar en la práctica clínica medidas dirigidas a evitar la inercia, tanto a nivel del profesional, como del paciente, como del sistema sanitario, con la promoción de la formación continuada y la investigación en el campo de la inercia terapéutica.

Objetivos de control

También es importante conocer y marcar claramente los objetivos y los esquemas de tratamiento junto con el paciente, según las guías clínicas, el riesgo cardiovascular, las comorbilidades y la situación socioeconómica del paciente.

No hay que olvidar mejorar la relación médico-paciente, incidiendo en preguntar al paciente sobre la adherencia terapéutica, informar sobre los objetivos, programar las visitas, desestigmatizar tratamientos inyectables y detectar focos de desconfianza hacia el tratamiento.

En este contexto, puede ayudar la historia informatizada, incorporando alertas que informen al médico de los objetivos de control y algoritmos o esquemas basados en guías de práctica clínica, que faciliten la toma de decisiones. Los sistemas informatizados en las consultas médicas permiten además la extracción de datos para análisis por indicadores y auditorías, que debemos dejar de ver como una medida de fiscalizar el trabajo y más como una medida de mejora que nos proporciona un feedback.

Implicar a todos los agentes sanitarios en el problema, con una comunicación eficaz médico-enfermera y con la creación de grupos de colaboración entre Atención Primaria y especialistas hospitalarios también puede ser de ayuda. De hecho, el trabajo del farmacéutico comunitario podrá ser valioso con una correcta orientación asistencial. Es decir, deberá prestar servicios como profesional sanitario. Y eso implica que tendrá que ser un servicio de calidad, con un correcto enfoque del proceso y una capacitación a evaluar.

Además, podría mejorar la educación terapéutica de los pacientes con DM2, vigilar su adherencia terapéutica y los posibles efectos adversos de la medicación.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Mikel Casado Goti, Mirvian Bertha Pino Reyes, Ileana Frías Prado, María Ángeles de la Nuez García y Ernesto Rivas Mena, de Centro de Salud Ofra-Delicias-Miramar; los médicos de Atención Primaria Mª Pilar Cecilia Cermeño, José Antonio Atahonero Salas, Marcos Pardo Fernández, Pablo Ruiz Gervás y Pedro Ángel Barba Gálvez, del Centro de Salud Madridejos, Mª Victoria Doblas Ramírez, Francisco Vázquez García, Laureano Gómez González y José Rafael Cañadilla Moraleda, del Centro de Salud Campo de Criptana; Magdalena Muro Pradillo, Santiago Fernández García, Ángel Alonso Alía, Pedro Valiente Maresca y Mª Ángeles Adán Valero, del Centro de Salud de Quintanar de la Orden; Carlos Aragón Amunarriz, Ernesto Jiménez Fernández, Víctor Javier Gregorio Alcalde, Juan Ignacio Morán Blanco, Francisco Matador Alcántara y Andrés Santoyo Hernández, del Centro de Salud de Yepes, y Mª Eugenia Aguilar Bailo, Mª Gema Montemayor Galán, Cristina Pérez Martín y José Antonio Díez Rodríguez, de San Sebastián de los Reyes.