Novedades en tipologías de vacunas

9 de julio de 2021

Las vacunas son preparaciones antigénicas capaces de producir anticuerpos frente a un agente infeccioso, o una toxina producida por dicho agente, de tal forma que inducen una respuesta inmunitaria, pero no provocan la enfermedad infecciosa. La vacunación, por tanto, consiste en la inducción y producción de una respuesta inmunitaria específica protectora mediante la administración de una vacuna

farmacia

Las vacunas están constituidas principalmente por el antígeno o parte activa y un adyuvante. La parte activa es el agente infeccioso completo atenuado, material genético (DNA, ARNm) que da instrucciones a nuestras células para que se produzca una proteína viral, fragmentos del agente infeccioso, polisacáridos o proteínas de superficie y, en el caso de vacunas frente a toxinas, el agente activo será la toxina inactivada, que recibe el nombre de toxoide. El adyuvante es la fracción de la vacuna que actúa como modulador de la respuesta inmune que genera la parte activa, también puede estimular a células presentadoras de antígeno y producir citoquinas. Los adyuvantes más habituales son sales de aluminio, polímeros y emulsiones oleosas.

Las vacunas tienen que cumplir con una serie de características: ser altamente inmunogénicas, fáciles de administrar, no producir la enfermedad que pretenden prevenir, no tener efectos adversos o que estos sean lo más leves posibles, producir una protección duradera con el menor número posible de dosis, tener una potencia medible y ser más eficientes que el tratamiento, si existe, de la enfermedad que pretenden prevenir.

La inmunogenicidad hace referencia a la propiedad de las vacunas para inducir una respuesta inmunitaria detectable, es decir, alcanzar el nivel de anticuerpos suficientes para estar protegidos frente a la enfermedad para la cual nos hemos vacunado. La reactogenicidad se refiere a la seguridad de las vacunas y se mide en función de las reacciones adversas locales o sistémicas que la vacuna puede producir tras su administración.

La respuesta frente a las vacunas se valora midiendo la aparición y concentración de anticuerpos específicos en el suero. En el caso de algunas vacunas virales, como las de sarampión, rubeola y hepatitis B, la presencia de anticuerpos circulantes se correlaciona con la protección clínica. Aunque este indicador ha servido como signo de inmunidad, la seroconversión sólo mide la parte humoral (linfocitos B, anticuerpos) de la respuesta inmunitaria. Se produce un fracaso secundario de la vacuna cuando un paciente con inmunidad previa adecuada pierde los anticuerpos identificables a lo largo del tiempo. Se ha empleado la valoración de la persistencia de anticuerpos para determinar la duración de la inmunidad producida por la vacuna. Sin embargo, la ausencia de anticuerpos identificables puede no indicar falta de protección en el individuo.

¿Cuáles son los principales beneficios de las vacunas?

Las vacunas salvan vidas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, gracias a los programas de vacunación, se salvan entre dos y tres millones de vidas cada año. (1)

Las vacunas han permitido reducir la morbilidad asociada y aumentar la calidad de vida. Esto es especialmente importante en pacientes crónicos que son más susceptibles de desarrollar complicaciones derivadas. Son estos pacientes a los que nosotros, desde la oficina de farmacia, tenemos más fácil acceso. (2)

Las vacunas ofrecen protección no solo al que se vacuna, sino también al resto de la comunidad. Lo que se denomina inmunidad de grupo.

De forma indirecta, el uso de las vacunas reduce las resistencias antimicrobianas, ya que, al vacunarnos, evitamos la posible infección derivada de la complicación del agente causante, y su consiguiente tratamiento antibiótico. (3)

Nos ayudan a prevenir enfermedades relacionadas y algunos tipos de cáncer como, por ejemplo, la vacuna frente a la gripe confiere protección frente a otitis, la del sarampión frente a la disentería o la neumonía y, como es bien conocido, la vacuna del VPH (virus del papiloma humano) protege frente a distintos tipos de cáncer. (2)

La vacunación aumenta la esperanza de vida. Son seguras y sus riesgos serán menores a los beneficios aportados.

La vacunación es importante a lo largo de toda la vida, no acaba en la infancia. Un ejemplo claro lo tendríamos con la vacunación anual de la gripe estacional, en aquellos grupos de riesgo, o en la del herpes zoster, en mayores de 50 años. Inclusive, la vacunación en personas mayores de 65 años con vacunas antineumocócicas, que prevengan de complicaciones futuras.

Tipos de vacunas. Criterios de clasificación (tabla 1)

1. Tipo de Antígeno: bacterianas, víricas.

2. Composición:
•       Vacunas monovalentes. Contienen un solo componente antigénico.
•       Vacunas polivalentes. Contienen distintos tipos antigénicos de una misma especie, sin inmunidad cruzada entre ellos.
•       Vacunas combinadas. Contienen una asociación de varios elementos antigénicos de distintas especies o microorganismos.

3. Método de obtención:
•       3.1. Completas: contienen el agente infeccioso completo.

–       3.1.a) Atenuadas. Obtenidas a partir de microorganismos que han perdido su virulencia, pero que conservan su capacidad antigénica ya que son microorganismos vivos. La protección conferida es de larga duración. Inducen inmunidad celular y humoral. No requieren adyuvantes. Suelen ser más reactógenas.
–       3.1.b) Inactivadas. Obtenidas a partir de microorganismos muertos mediante procedimientos físicos o químicos. La protección conferida es de corta duración. Producen inmunidad celular. Sí requieren adyuvantes. Suelen ser menos reactógenas.
•       3.2. Incompletas: contienen una parte del agente infeccioso.
•       3.2 Subunidades: cuando contienen fracciones víricas o bacterianas de distinta naturaleza (proteínas, polisacáridos) de diferentes partes del germen como, por ejemplo, la cápside, la envoltura o la membrana.

–       3.2.1 Víricas: contienen fragmentos específicos del virus en cuestión (gripe).
–       3.2.2 Bacterianas: componentes de bacterias, generalmente, polisacáridos capsulares purificados, bien de forma aislada (neumococo) o conjugados con una proteína transportadora que aumenta su inmunogenicidad (vacunas conjugadas frente a neumococo, Haemophilus influenzae tipo b, meningococo C, meningococo ACWY).
La conjugación consiste en unir un polisacárido capsular bacteriano con una proteína.  Esto permite mejorar la respuesta inmunológica al polisacárido de forma aislada (T-independiente, sin memoria inmunológica), pasando a generar una respuesta mucho más completa, timo-dependiente, con participación de los linfocitos T y B (de memoria).
–       3.2.3 Toxoides: utilizan una toxina (producto nocivo) fabricada a partir del germen que causa una enfermedad, de manera que la respuesta inmune va dirigida hacia dicha toxina en lugar de a todo el germen. Dichas toxinas se han modificado mediante calor y compuestos químicos para eliminar su toxicidad, conservando la capacidad inmunizante.

Nuevos tipos de vacunas (tabla 1)

Recombinantes

Se elaboran a partir de la clonación de genes que codifican proteínas antigénicas específicas en una célula huésped. En cuanto a la inmunogenicidad y reactogenicidad, se comportan como las vacunas inactivadas. La única limitación de estas vacunas es que posiblemente se necesiten vacunas de refuerzo para tener protección continua contra las enfermedades.

De ácidos nucleicos: DNA y RNAm

Vacunas constituidas por plásmidos o liposomas que contienen un trozo de ácido nucleico del coronavirus (ADN o ARNm) con la información genética para fabricar una proteína específica (generalmente, la proteína S). Las células humanas son las que producen copias de la proteína.

En las vacunas de ADN, la diferencia es que, en este caso, el transporte hasta las células no se realiza mediante nanopartículas lipídicas de ARNm, sino a través de una versión modificada de un virus (vector) inofensivo para el ser humano.

En la actualidad y gracias a los avances experimentados en las ciencias de la salud, podemos considerar a las vacunas como medicamentos biológicos eficaces y seguros. La mayoría de las vacunas pueden presentar algún tipo de reacción adversa, si bien es cierto que rara vez se consideran de carácter grave. Existen en la actualidad diferentes procedimientos para detectar y evaluar las reacciones adversas a vacunas, que van desde los sistemas de vigilancia pasiva a los estudios epidemiológicos de casos y controles o de cohortes. Siempre se debe valorar la relación riesgo/beneficio en su administración. Es importante puntualizar que la relación temporal entre la administración de la vacuna y el evento adverso no implica una asociación causal (causa-efecto). Entre los eventos adversos que se pueden producir:

•       Reacciones locales: como dolor, induración y enrojecimiento en la zona de administración de la vacuna. Suelen aparecer a las 48 horas tras la inyección y su naturaleza suele ser autolimitada. Son más frecuentes en vacunas inactivas, sobre todo, si tienen coadyuvantes.
•       Reacciones sistémicas: como fiebre, malestar, dolor muscular o articular, dolor de cabeza, anorexia, convulsiones, etc. Son reacciones adversas de carácter muy variado, que suelen aparecer tras la administración de la vacuna. Su naturaleza suele ser leve. Son raras con las vacunas inactivadas y más frecuentes en vacunas vivas atenuadas.
•       Reacciones alérgicas: pueden cursar con urticaria, rinitis, broncoespasmo o anafilaxia. Son causadas por el antígeno de la vacuna o cualquier otro componente de esta (conservante, estabilizante, antibiótico, etc.). Aunque son infrecuentes (<1/500.000 dosis), pueden ser fatales. Su riesgo se disminuye con una adecuada anamnesis de la persona a la que se le administrará la vacuna.

La teratogenia es una posibilidad siempre a tener en cuenta. Como norma general se recomienda no administrar vacunas en el primer trimestre del embarazo y, salvo excepciones, evitar la administración de vacunas atenuadas durante la gestación.

Un calendario de vacunación es una secuencia cronológica de las vacunas que se administran sistemáticamente a toda la población en un área geográfica determinada o en un país (tabla 2). En España, cada comunidad autónoma tiene su propio calendario vacunación y decide qué vacunas son financiadas. Los calendarios de vacunación de las diferentes comunidades autónomas se sustentan en el propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, aunque presentan diferencias entre sí, ya sea con relación a las bandas de edades en que se administran determinadas dosis, y, sobre todo, en la aplicación de algunas vacunas no incluidas en este calendario de vacunación, aunque desde la nueva actualización realizada en 2017 las diferencias son mínimas. En el caso de algunas vacunaciones administradas en la infancia, no presentan inmunidad duradera para toda la vida, por lo que se requieren dosis de refuerzo posteriores. En la edad adulta se recomienda una vacuna de recuerdo frente a difteria, tétanos y tos ferina cada 10 años. La vacuna frente a la gripe se recomienda a personas de 65 o más edad, enfermos crónicos y de riesgo; y personal esencial. En el caso de la vacuna frente al neumococo, en algunas comunidades autónomas se ha adoptado haciéndola coincidir con la vacunación antigripal (cuando corresponda) con el objetivo de asegurar una mejor cobertura en ambas. Desde la farmacia se debe proporcionar información relativa referente a estos calendarios, tanto en la edad infantil como en el adulto, además de comprobar el estado de vacunación de los pacientes y recordar la necesidad de acudir al centro sanitario para cumplimentar dichos calendarios, de forma que mejore su cobertura vacunal. Igualmente, el farmacéutico podría participar en el control y seguimiento de estos calendarios, pudiéndose contemplarse el envío de recordatorios sobre nuevas vacunas a recibir o dosis de refuerzo.

El farmacéutico comunitario es uno de los primeros profesionales sanitarios con los que se pone en contacto una persona, lo que ofrece una oportunidad extraordinaria para educar, informar y ampliar el acceso a servicios relacionados con la inmunización. El farmacéutico, además de participar principalmente en actividades relacionadas con la provisión, almacenamiento y dispensación segura de las vacunas ofreciendo información sobre este tipo de producto, debe educar a la población defendiendo la inmunización como medida de salud pública (2). En este sentido, mientras que para la población infantil sí que se entiende bien el riesgo que suponen las enfermedades infecciosas, de ahí las altas coberturas vacunales, para la población adulta la percepción riesgo es más limitada. Las causas son variadas, ya sea por desinformación, por la falta de información fiable y exacta, por falta de comprensión de la importancia de la vacunación, por miedo a los efectos adversos, por la creencia de que las vacunas no funcionan o que producen la enfermedad que pretenden evitar, por el miedo a las agujas, etc. De ahí la importancia de que el farmacéutico participe activamente en el proceso de vacunación, al ser uno de los profesionales sanitarios que genera mayor confianza. En este sentido, se ha constatado que la confianza entre el paciente y un profesional sanitario es uno de los factores que más peso tienen a la hora de influir en la administración de una vacuna.

Entre otras de las actividades a desarrollar, debe realizar un seguimiento farmacoterapéutico con la finalidad de detectar cualquier reacción adversa que pueda estar asociada con la administración de la vacuna (2). El farmacéutico, como personal sanitario implicado en la farmacovigilancia, notificará cualquier sospecha de reacción adversa al Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano.

Cuando se vaya a dispensar una vacuna (figura 1) es fundamental identificar al usuario, debido a que existen especialidades con dosis y pautas diferentes en función de la edad. Está contraindicada la dispensación en caso de reacción anafiláctica anterior, hipersensibilidad a algún componente vacunal, enfermedad aguda grave con o sin fiebre y afectación del estado general; alteraciones inmunitarias (inmunodeficiencias, tratamiento inmunosupresor, radioterapia), embarazo, edad, administración conjunta de inmunoglobulina, sangre u otro producto con anticuerpos interferentes. En caso de embarazo, están contraindicadas las vacunas atenuadas. Se recomienda administrar una dosis de la vacuna de la tosferina entre la semana 28 y 32 del embarazo, independientemente de cuando se haya recibido la última dosis. Preguntaremos si es la primera vez que va a administrarse esa vacuna a ese paciente. En caso afirmativo, debemos entregar al paciente información sobre precauciones y advertencias, posibles reacciones adversas, conservación, pauta posológica. Si ya se ha vacunado con esa vacuna, comprobar que es la misma especialidad que se dispensó anteriormente y la pauta posológica; confirmar si tuvo alguna reacción grave en dosis anteriores (si son graves, derivar al médico) y, si fueron leves, ofrecer recomendaciones para mejorar la sintomatología, verificar el estado de salud del paciente descartando situaciones de no administración de la vacuna y comprobar que la pauta posológica es correcta.

(1) Vacuna antihepatitis B (HB): tres dosis a los dos, cuatro y once meses (vacuna hexavalente). Se administrará vacuna dentro de las 24 h que siguen al nacimiento en hijos de madre portadora de AgHBs o con serología desconocida. Se continuará con vacuna combinada según calendario. En hijos de madre AgHBs positiva, además, se administrará Ig HB. A los niños y adolescentes no vacunados se les administrarán tres dosis de vacuna monocomponente según la pauta cero, uno y seis meses. AgHBs: antígeno de superficie virus de la hepatitis B. Ig HB: inmunoglobulina anti-hepatitis B.

(2) Vacuna frente a la difteria, el tétanos y la tosferina (DTPa/Tdpa). Cinco dosis: dos, cuatro y once meses, seis y entre 12-14 años. Los niños vacunados con pauta 3+1 recibirán sólo dTpa. Se administrará la vacuna combinada DTPa/VPI a los niños vacunados con pauta 2+1 cuando alcancen la edad de seis años (Año 2022). (d) Vacunar o completar vacunación en caso de no tener administradas cinco dosis durante la infancia y adolescencia. Carga estándar: (DTPa-VPI). Baja carga antigénica de difteria y tosferina: (Tdpa-VPI).

(3) Vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI). Cuatro dosis: dos, cuatro y refuerzo a los once meses (hexavalente) y seis años (DTPa-VPI o Tdpa-VPI: tetravalente acelular). La hexavalente combina seis distintos antígenos y seis vacunas en una (HB, DTpa, VPI y Hib). Tetravalente acelular (combina Tdpa con VPI).

(4) Vacuna conjugada frente al Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Tres dosis: dos, cuatro meses y refuerzo a los once meses con hexavalentes. La vacuna recomendada es VNC13.

(5) Vacuna conjugada frente al neumococo (VNC). Tres dosis: dos, cuatro y once meses.

(6) Vacuna frente al rotavirus (RV). Dos o tres dosis: a los dos y tres-cuatro meses con la vacuna monovalente; o a los dos, tres y cuatro meses o dos, cuatro y cinco-seis meses con la pentavalente. La pauta ha de iniciarse entre las seis y las doce semanas de vida (es muy importante para minimizar riesgos) y debe completarse antes de las 24 semanas en la monovalente y de las 32 en la pentavalente. El intervalo mínimo entre dosis es de cuatro semanas. Ambas vacunas se pueden coadministrar con cualquier otra.

(7) Vacuna frente al meningococo B (MenB). Tres dosis: a los dos meses de edad, con dos dosis separadas por dos meses y un refuerzo a partir de los 12 meses, siempre que hayan pasado, al menos, seis meses de la última dosis de primoinmunización. Se puede coadministrar con las otras vacunas del calendario, aunque podría producir más fiebre; por lo que también se podría aplicar con una separación de una o dos semanas con las otras vacunas inactivadas inyectables, hasta los 12 meses, para minimizar su posible reactogenicidad. También se recomienda a cualquier edad en grupos de riesgo.

(8) Vacuna conjugada frente al meningococo C (MenC) y vacuna frente a los meningococos ACWY (MenACWY). Una dosis de vacuna conjugada MenC-TT a los cuatro meses de edad. A los 12 meses y a los 12-14 años se recomienda una dosis de la vacuna MenACWY, aconsejándose un rescate progresivo hasta los 18 años de edad. En CC. AA. donde no está incluida a los 12 meses la vacuna en calendario sistemático, si los padres deciden no administrar MenACWY, deberá aplicarse la MenC-TT financiada por su comunidad.

(9) Vacuna frente al sarampión, la rubeola y la parotiditis (TV). Dos dosis de vacuna sarampión, rubeola y parotiditis (triple vírica). La primera a los 12 meses y la segunda a los tres-cuatro años de edad. La segunda dosis se podría aplicar en forma de vacuna tetravírica (SRPV) junto con varicela.

(10) Vacuna frente a la varicela (VVZ). Dos dosis: la primera a los 15 meses (también es aceptable a los 12 meses de edad) y la segunda a los tres-cuatro años. La segunda dosis se podría aplicar en forma de vacuna tetravírica (SRPV).

(11) Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH).  Vacunación sistemática universal frente al VPH, tanto de chicas como de chicos, a los 12 años, para prevenir los cánceres relacionados con este virus. Dos dosis (cero y seis meses) entre nueve y 14 años (bivalente y nonavalente).

(12) Gripe. Vacunas trivalentes y tetravalentes inactivadas procedentes de cultivos en huevos de gallina embrionados (menos de seis meses). Vacuna tetravalente de cultivos celulares a partir de los dos años. Se recomienda su uso en niños a partir de seis meses y adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo.

Fuentes

1.      Organización Mundial de la Salud (OMS). Semana Mundial de la Inmunización: 24-30 de abril de 2017. [Internet]. Abril 2017 [citado 9 nov 2020]. Disponible en: https://www.who.int/campaigns/immunization-week/2017/es/.
2.      Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF). Punto Farmacológico 124: Inmunización y farmacia comunitaria. [Internet]. Abril 2018.  Disponible en: https://www.portalfarma.com/Profesionales/comunicacionesprofesionales/informes-tecnico-profesionales/Documents/Informe-Inmunización-Farmacia.
3.      Asociación Española de Pediatría (AEP). Mitos y falsas ideas. Comité Asesor de Vacunas (CAV). [Internet]. Mayo 2020 [citado 9 nov 2020]. Disponible en: https://vacunasaep.org/familias/mitos-y-falsas-ideas.
4.      Fernando Plaza, Alicia Mainou, Carlos Mainou. Vacunación infantil. Revisión. Farmacia profesional. Elsevier. Vol.22.núm 9. Páginas 42-45 (octubre 2008)